Chronický únavový syndrom

chronické onemocnění

Chronický únavový syndrom také syndrom chronické únavy (ang. chronic fatigue syndrome – CFS) neboli myalgická encefalomyelitida (ang. myalgic encephalomyelitis – ME) je komplexní chronické onemocnění nejasné etiologie. V literatuře často uvedeno společně pod zkratkami obou názvů jako ME/CFS. Onemocnění je definováno souborem symptomů trvajících alespoň tři měsíce. Mezi hlavní projevy patří intolerance zátěže a pokles výkonnosti. Tento stav vede k výraznému omezení předchozí aktivity nemocného.

Chronický únavový syndrom
Klasifikace
MKN-10G93.3
Statistické údaje – obě pohlaví[1]
Prevalence0,1–0,5 % častěji ženy
Klinický obraz
Průběhchronický
Příčiny nebo
rizikové faktory
neznámá
Postižený systémcelý organismus
Některá data mohou pocházet z datové položky.

V mezinárodní klasifikaci nemocí MKN-10 je ME/CFS řazeno dle Světové zdravotnické organizace mezi nemoci nervové soustavy pod kódem G93.3 jako postvirový syndrom únavy (myalgická encefalomyelitida).

Epidemiologie editovat

Prevalence ME/CFS se uvádí v rozmezí 0,1–0,5 %. V České republice však dosud nebyl proveden plnohodnotný výzkum výskytu nemoci v populaci. Dle odhadu by to představovalo 10 000 až 50 000 pacientů. Zahraniční zdroje uvádějí obdobná procentuální zastoupení v populaci.

ME/CFS postihuje nejčastěji dospělé osoby ve věku 30–50 let. Onemocnění se však může rozvinout v kterémkoli věku, popsány jsou i případy pediatrických pacientů. Výrazněji se liší zastoupení jednotlivých pohlaví: poměr nemocných žen vůči nemocným mužům je zhruba 3 : 1. Nejsou známy žádné etnické či socioekonomické vlivy na prevalenci onemocnění.

Klinický obraz editovat

Název onemocnění vede k vágní představě, že jediným projevem je dlouhotrvající únava. Ta může být navíc příznakem celé řady jiných onemocnění.

ME/CFS je multisystémové onemocnění. Projevy se liší dle míry postižení jednotlivých orgánových soustav. ME/CFS má u každého pacienta individuální průběh (může se zcela lišit), stav se může výrazně měnit v rámci dnů i hodin. U nemocných se obvykle střídají období zlepšení s obdobím vzplanutí (exacerbace) nemoci. Zcela charakteristická (patognomonická) je nevolnost po námaze (PEM).

Při podezření na ME/CFS by měly být v různé míře vyjádřeny všechny uvedené projevy:

  • zásadní snížení výkonnosti oproti stavu před propuknutím nemoci doprovázené těžkou únavou, která není důsledkem nadměrné zátěže a neustupuje po odpočinku;
  • nevolnost po námaze (PEM, post-exertional malaise]):[2] celkové zhoršení či rozvoj nových symptomů po fyzické či mentální zátěži; nastupuje obvykle se zpožděním jednoho až tří dní po námaze a může přetrvávat i několik dní;
  • poruchy spánku, neosvěžující spánek, hypersomnie (nadměrná spavost) či nespavost;
  • kognitivní poruchy při zachovaném intelektu, tzv. brain fog – poruchy koncentrace, paměti a pozornosti, obtížné vyjadřování, zpožděné reakce.

Následující projevy mohou být přítomny, nejsou však pro ME výlučné:

  • ortostatická intolerance a autonomní dysfunkce zahrnující závratě, palpitace, nauzeu při změně z horizontální polohy do sedu či stoje;
  • poruchy termoregulace: profuzní pocení, návaly horka, zimnice;
  • nervosvalové projevy zahrnující záškuby a třes;
  • flu-like příznaky: bolest v krku, citlivé lymfatické uzliny, zimnice, bolest svalů;
  • přecitlivělost na světlo, hluk, dotyk, čichové vjemy a chutě;
  • bolesti hlavy, svalů, kloubů, břicha.

Charakter chronické únavy vhodně vystihuje již starší pracovní definice dle Holmese a Fukudy:

„Únava u CFS je klinicky měřitelná, somaticky nevysvětlitelná únava trvající minimálně půl roku, která není výsledkem probíhající zátěže, nepolevuje podstatně po odpočinku a je spojena s výraznou redukcí úrovně dřívějších aktivit.“[3]

Stupně závažnosti editovat

U ME/CFS lze rozlišit 4 stupně vážnosti onemocnění. Mírnému stupni odpovídá přibližně 50% snížení úrovně aktivit ve srovnání s obdobím před onemocněním. Pacienti se středním stupněm nemoci jsou vázáni převážně na pobyt ve svém domově. Vážný stupeň upoutá pacienty na většinu času na lůžko a při velmi vážném stupni se pacient již neobejde bez asistence jiné osoby při vykonání základních činností.

Etiologie a patogeneze editovat

Příčina vzniku není objasněna. Pravděpodobná je multifaktoriální etiologie, předpokládá se dysfunkce imunitního systému. Nejčastěji uváděným spouštěčem je infekční onemocnění – např. infekce horních cest dýchacích. Méně často se udává i silný stresující zážitek, porod a jiné. Jsou popsány i případy rodinného výskytu nemoci. ME/CFS má některé společné znaky s autoimunitními chorobami. Chronický únavový syndrom je často mylně zaměňován s depresivními stavy, o psychiatrické onemocnění se však nejedná. Encefalomyelitida v názvu nemoci evokuje přítomnost zánětu nervového systému, tato etiologie však nebyla potvrzena.

Teorie vzniku editovat

Hyporeaktivita na environmentální stres editovat

V roce 2016 publikovali Naviaux a kol. v časopise PNAS analýzu metabolomu 45 pacientů (22 mužů a 23 žen) splňujících diagnostická kritéria chronického únavového syndromu. Byly zjištěny odchylky ve 20 metabolických drahách, zahrnujících např. metabolismus některých lipidů, metabolismus větvených aminokyselin, mitochondrie nebo interakci s mikrobiomem. Své nálezy interpretují tak, že se jim podařilo najít nejen chemickou signaturu chronického únavového syndromu, ale že tato signatura poukazuje na možnou biologickou podstatu onemocnění. Autoři předpokládají, že chronický únavový syndrom je hypometabolická odpověď na environmentnální stres, která je podobná stádiu „dauer larv“ některých hlístic.[4]

Prodělané a probíhající infekce editovat

Některé nálezy ME/CFS měly charakter epidemie, a proto byla řada prací zaměřena na hledání infekční příčiny onemocnění.

U řady nemocných lze nalézt stopy proběhlé nebo probíhající infekce. Z počátku se jednalo zejména o nález viru Epstein-Barrové (EBV), pracovní teorií tedy bylo, že chronický únavový syndrom je vlastně chronickou mononukleózou. Později se však ukázalo, že nejde o nález specifický, u nemocných se nacházejí i další viry, typicky lidské herpesviry HHV-1 a HHV-2 (syn. Herpes simplex virus 1 a 2), HHV-6 a HHV-7, z retrovirů HTLV (virus lidské T-buněčné leukémie).[5] V ohnisku zájmu se ocitly nejen viry, studují se i asociace ME/CFS s infekcemi: boreliemi, brucelami či jinými mikroorganismy.[3]

Jisté „popularity“ dosáhla asociace probíhající chronické infekce Chlamydophila pneumoniae, zejména když se prokázalo, že vyléčení této infekce vede ke zmírnění projevů[1], nicméně prevalence prodělané infekce je u dospělé populace vysoká. Například v ČR jsou přítomny protilátky signalizující v minulosti prodělanou infekci zhruba u dvou třetin dospělé populace[6].

Příčina tedy zřejmě není v určitém patogenu, ale spíše v reakci organismu na něj.[5]

Poruchy imunitního systému editovat

U pacientů s ME/CFS se mnohdy objevují nespecifické odchylky v laboratorním vyšetření parametrů imunitního systému. J. Bystroň ovšem zdůrazňuje, že únava jako syndrom nepatří s výjimkou několika autoimunitních onemocnění do typického obrazu známých poruch imunity.[3]

Dalším důvodem pro zájem o studium role imunitního systému v patogenezi ME/CFS bylo zjištění, že řadě případů předcházejí „chřipkové příznaky“.[1]

Byly zjištěny signifikantní změny v zastoupení B-lymfocytů i T-lymfocytů exprimujících různé povrchové molekuly. Některá zjištění však nejsou statisticky signifikantní.[1] Naopak široce dokumentovanou je porucha funkce NK buněk, především snížení jejich aktivity; snížení aktivity však nemusí být provázeno změnami počtu.[1]

V řadě studií byla prokázána preference Th2 odpovědi T-lymfocytů, tedy preference reakce zaměřené na produkci protilátek a na útlum buněčné imunity.[1]

Byla prokázána signifikantně vyšší náchylnost neutrofilů k apoptóze, snížená hladina cirkulujících protilátek ve třídě IgG.[1]

Endokrinní poruchy editovat

Již počátkem 80. let 20. stol. se objevily práce dokladující nižší hladinu kortizolu, což vedlo k teoriím o iniciálním stresovém podnětu, který vede k dlouhodobé aktivaci osy hypothalamushypofýzanadledviny. Později však převládl názor, že jde o projev změn metabolismu nemocných s ME/CFS.[1]

Podle J. D. Devanura a J. R. Kerra je pravděpodobné, že porucha osy hypothalamus–hypofýza–nadledviny není příčinou, ale spíše následkem ME/CFS. Na druhou stranu se však domnívají, že právě porucha této osy se může podílet na udržování obtíží.[1]

Neurologické poruchy editovat

U pacientů s ME/CFS byly popsány funkční i strukturní poruchy mozku, proto se řada prací zaměřuje na studium těchto poruch jako na možnou příčinu únavy u ME/CFS. Doklady týkající se abnormalit mozku u CFS jsou však často protichůdné.[1]

Na druhou stranu některé neurologické nálezy mohou pomoci při dělení ME/CFS do skupin podle profilujících symptomů; například u pacientů s ME/CFS, u kterých se objevují deprese, byly prokázány častější poruchy bílé hmoty mozkové či častější změny v průtoku krve mozkem. Naopak u pacientů bez deprese se častěji prokazuje snížení počtu nebo afinity serotoninových receptorů.[1]

V některých oblastech mozku nemocných s ME/CFS byl prokázán snížený metabolizmus glukózy. Při studiu hipokampu nemocných nebyly prokázány změny objemu, byla však prokázána nižší aktivita neuronů.[1]

Psychologické poruchy editovat

Důležitou roli v patogenezi ME/CFS hraje emocionální stres. Jeho vliv je pravděpodobně komplexní a spočívá v mnohočetném vlivu na imunitní systém a na osu hypothalamus–hypofýza–nadledviny. Vliv na imunitní systém se projevuje zejména v poruše schopnosti efektivně zasahovat proti virovým infekcím.[1]

Diagnostika editovat

Pro ME/CFS neexistuje specifické vyšetření, test a v České republice prozatím ani jednotný doporučený diagnostický postup. Prolomová v historii onemocnění je publikace guidelines britského National Institute for Health and Care Excellence z října roku 2021.

Klíčové pro stanovení diagnózy ME/CFS jsou klinické symptomy: zásadní snížení výkonnosti, nevolnost po námaze, poruchy spánku, kognitivní poruchy (podrobnosti viz klinický obraz), které přetrvávají minimálně tři měsíce a nejsou vysvětlitelné jiným onemocněním.

V současné době se tedy jedná o diagnózu stanovenou per exclusionem (lat. diagnóza vyloučením). V dříve užívaných diagnostických kritériích bylo zhoršení po námaze (PEM) uvedeno jako nepovinné kritérium, tímto způsobem tak mohli být diagnostikováni i pacienti, kteří ME/CFS netrpí. Proto užívat neaktuální diagnostická kritéria je nevhodné.

Diagnostický postup by měl zahrnovat odebrání podrobné anamnézy, fyzikální vyšetření a vyšetření nápomocná v diferenciální diagnostice, například:

  • krevní obraz s diferenciálním rozpočtem
  • sedimentace erytrocytů
  • C-reaktivní protein
  • urea, kreatinin
  • jaterní biochemie: ALT, AST, GGT, ALP, bilirubin
  • iontogram
  • glykémie, glykovaný Hb
  • funkce štítné žlázy
  • moč chemicky + sediment
  • screening celiakie
  • hladiny feritinu, B12, folátu, vitaminu D
  • sérologie infekčních chorob
  • funkce nadledvin.

Dříve užívaná diagnostická kritéria editovat

Diagnostická kritéria dle Holmese editovat

Diagnostická kritéria dle Holmese z roku 1988 svojí poměrně velkou komplikovaností demonstrují složitost stanovení diagnózy idiopatických onemocnění. V diagnostických kritériích se dělí příznaky do tří skupin: dva příznaky jsou hlavní, jedenáct symptomových a tři fyzikální. Diagnóza je pozitivní, jsou-li přítomny oba hlavní příznaky a současně je přítomno buď nejméně šest symptomových a dva fyzikální, nebo nejméně osm symptomových příznaků. Teplotní rozsahy jsou závazné intervaly, jejich překročení CFS obvykle vylučuje.[5]

  • Hlavní příznaky
    1. Nově vzniklá nebo vracející se výrazná únava nebo rychlá unavitelnost dříve se nevyskytující a způsobující více než 50% snížení předešlé aktivity a trvající déle než 6 měsíců.
    2. Jsou vyloučeny jiné patologické stavy, které by se mohly projevovat podobnými potížemi.
  • Symptomové příznaky
    1. zvýšená teplota (37,3–38 °C)
    2. bolesti v krku se zarudnutím sliznice
    3. citlivost až bolestivost lymfatických uzlin kolem krčních kývačů nebo v axilách
    4. nevysvětlitelná generalizovaná únava svalů
    5. bolesti kosterního svalstva
    6. celková únava po námaze trvající více než 24 hodin, která dříve byla tolerována
    7. celková bolest hlavy jiného typu a rozsahu než míval nemocný dříve
    8. migrující bolesti kloubů bez zarudnutí, někdy i bez otoků
    9. neuropsychické poruchy, jeden i více z následujících symptomů: světloplachost, přechodný skotom, předrážděnost, špatné soustředění, snížená schopnost koncentrace, deprese
    10. poruchy spánku: spavost i nespavost
    11. rozvoj příznaků během několika hodin až dnů.
  • Fyzikální příznaky
    1. objektivizovaná teplota 37,3–38,6 °C v ústech nebo 37,8–38,8 °C v konečníku
    2. neexudativní pharyngitis
    3. drobné, hmatné lymfatické uzliny kolem kývačů hlavy nebo v axile, uzliny větší než 2 cm svědčí pro jiné onemocnění.

Diagnostická kritéria Centers for Disease Control and Prevention editovat

Diagnostická kritéria CDC jsou Fukudovou modifikací a zjednodušením Holmesových kritérií.[5] Pro diagnózu CFS musí být splněny následující dvě podmínky:[7]

  1. nevysvětlitelná, setrvávající únava neadekvátní předchozí námaze, která po odpočinku ustupuje jen nevýrazně; nejde o vrozený, nýbrž během života vzniklý stav, v konečném důsledku vede ke znatelnému omezení předchozích aktivit
  2. nejméně čtyři z následujících symptomů jsou přítomny nejméně šest měsíců:
    • poruchy paměti, zhoršení koncentrace
    • výrazné a dlouhotrvající stavy vyčerpanosti nebo dokonce onemocnění po fyzické nebo duševní námaze
    • spánek nevede k osvěžení
    • svalové bolesti
    • bolesti kloubů nedoprovázené otokem či zarudnutím
    • bolesti hlavy odlišného charakteru či intenzity
    • časté bolesti v krku
    • citlivé krční nebo podpažní mízní uzliny.

Diferenciální diagnostika editovat

Projevy podobnými CFS se mohou manifestovat i některé další stavy, které je třeba vyloučit, a to například:[5]

Léčba editovat

Kauzální terapie ME/CFS není známa. Léčba je individuálně zaměřena na tlumení symptomů (bolest, poruchy spánku). Zcela zásadní je pro pacienty naučit se hospodařit s omezenou energií (tzv. pacing strategie) – dávkovat aktivity, naplánovat odpočinek a nepřemáhat příznaky nemoci.

Dříve uváděná terapie postupným zvyšováním zátěže není pro pacienty s ME/CFS doporučena.

Protože je u řady případů patrný vliv infekce, ač je stále nejasné, zda v roli příčiny, spouštěče či komplikace, může vyléčení probíhající infekce zlepšit stav nemocného.[1]

Farmakoterapie je krokem z nouze, zkoušejí se nejrůznější preparáty ze skupin antidepresiv, protizánětlivých látek, psychostimulancií, antialergik, antihypotenziv, či dokonce podávání imunoglobulinů, nicméně s rozporuplnými výsledky, v některých případech s prokazatelným benefitem pro nemocného, ale v jiných studiích bez terapeutického úspěchu.[1] Široké spektrum podávaných látek není omezeno jen na léky, doporučují se i vitamíny, minerály, fytoterapeutika a některé potravinové doplňky, opět

Vedle farmakoterapie se v praxi lze setkat i s řadou nefarmakologických terapeutických postupů. Nemocným se doporučují nejrůznější sportovní a pohybové aktivity.[5][8]

Specifické místo v terapii ME/CFS mají i psychoterapeutické postupy. Podle metaanalýzy J. R. Price a kol., zveřejněné v roce 2008 v databázi Cochrane se jako nejvýhodnější jeví kognitivně-behaviorální terapie (KBT).[9] Ovšem dění kolem studie PACE, studie účinností různých druhů léčby, se účinnost KBT výrazně zpochybňuje.[10] Dle NICE guidelines z října roku 2021 je KBT doporučena pouze jako doplňková terapie bez kurativního efektu.

Postupy alternativní medicíny, jako třeba akupunktura[5], homeopatie,[1] či vitamíny, minerály, fytoterapeutika a některé potravinové doplňkyjsou bez rigorózního průkazu účinnosti.[5][8]

Prognóza editovat

Nemoc je spojena s velmi nízkou kvalitou života, 75 % pacientů je nuceno opustit zaměstnání, zhruba 25 % pacientů s velmi těžkým průběhem není schopno až na výjimky opustit domov či lůžko, zcela se vyléčí pouze kolem 5 % pacientů. Závažnost onemocnění lze demonstrovat pomocí HUA (hours of upright aktivity): zdraví lidé mohou být aktivní po 14–17 hodin denně, pacienti s chronickými chorobami 10–12 hodin a nemocní s ME/CFS 0–8 hodin za den.

Alternativní názvy editovat

Vzhledem k vágnímu vnímání názvu „chronický únavový syndrom“ je vhodnější užívat pojem „syndrom chronické únavy“ odpovídající přesněji anglickému překladu. Onemocnění má dále zhruba 30 více či méně synonymních názvů, které mohou vyjadřovat například vztah k místu četnějšího výskytu nebo vztah k výraznějšímu klinickému či laboratornímu nálezu.[3] Lze se setkat s následujícími alternativními názvy:

  • onemocnění systémovou intolerancí námahy – systematic exertion intolerance disease (SEID)
  • chronic fatigue and immune dysfunction syndrom (CFDIS) – syndrom chronické únavy a porušené funkce imunity[5]
  • Islandská nemoc[3]
  • Royal Free nemoc[3]
  • syndrom války v Perském zálivu[3]
  • epidemická neuromyastenie[3]
  • myalgická encefalitida[3]
  • myalgická encefalomyelitida[3]
  • postviral fatigue syndrome (PFS) – povirový únavový syndrom[3]
  • postinfection fatigue syndrome (PISF) – postinfekční únavový syndrom[3]
  • sedmiletá chřipka.

Podpora pacientů editovat

Náročnost života pacientů s ME nespočívá jen v onemocnění samotném, ale také v neznalosti dané problematiky laickou i odbornou veřejností. Od roku 2005 funguje v České republice Klub pacientů s ME/CFS, jehož cílem je mimo jiné právě zvýšení povědomí o tomto tématu. Rovněž usiluje o systémové řešení komplexní zdravotní péče pro české pacienty. V roce 2020 vznikla nezisková nepacientská organizace Neúnavní – nadační fond, která se zaměřuje na pomoc pacientům s chronickým únavovým syndromem. Součástí aktivit nadačního fondu je například osvětová činnost, péče o duševní zdraví a pomoc pacientům v každodenním životě.

Celosvětově se 12. května připomíná tzv. MillionsMissing day, tedy den upomínky milionů pacientů, které onemocnění ME/CFS vyřadilo z běžného života. Tyto pacienty si různé organizace v řadě zemí světa připomínají vystavením bot se jmenovkami osob.[11]

Odkazy editovat

Reference editovat

  1. a b c d e f g h i j k l m n o p DEVANUR, L. D.; KERR, J. R. Chronic fatigue syndrome. Journal of Clinical Virology. 2006, roč. 37, čís. 3, s. 139–150. Dostupné online. ISSN 1386-6532. (anglicky) 
  2. Post-exertional malaise. MEpedia: Encyclopedia of ME [online]. Last edited on August 27, 2023 [cit. 21.9.2023]. Dostupné online. (anglicky) 
  3. a b c d e f g h i j k l BYSTROŇ, Jaromír. Chornická únava a chronický únavový syndrom. Interní medicína pro praxi. 2006, čís. 3, s. 112–115. Dostupné online. ISSN 1803-5256. 
  4. NAVIAUX, R. K.; NAVIAUX, J. C.; LI, K. et al. Metabolic features of chronic fatigue syndrome. Proceedings of the National Academy of Sciences of the USA. 2016. Dostupné online. ISSN 1091-6490. 
  5. a b c d e f g h i STEIDL, Ladislav. Chronický únavový syndrom. Interní medicína pro praxi. 2001, čís. 9, s. 394–396. Dostupné online. ISSN 1803-5256. 
  6. L. Janečková: Chlamydiové infekce. SZÚ, Praha, Národní referenční laboratoř pro chlamydie. www.szu.cz [online]. [cit. 2010-09-01]. Dostupné v archivu pořízeném z originálu dne 2013-05-11. 
  7. CDC: Chronic Fatigue Syndrom > Diagnosis
  8. a b LUKEŠOVÁ, Šárka. Jak bojovat s únavou?. Interni Med. 2008, čís. 10, s. 536–538. Dostupné online. ISSN 1803-5256. 
  9. PRICE, J. R.; MITCHELL, E.; TIDY, E. et al. Cognitive behaviour therapy for chronic fatigue syndrome in adults. Cochrane Database Syst Rev.. 2008, čís. 3, s. CD001027. ISSN 1469-493X. (enhttp://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/deed.cs) 
  10. WILSHIRE, Carolyn; KINDLON, Tom; MATTHEES, Alem. Can patients with chronic fatigue syndrome really recover after graded exercise or cognitive behavioural therapy? A critical commentary and preliminary re-analysis of the PACE trial. Fatigue: Biomedicine, Health & Behavior [online]. 2016-12-14fe [cit. 2017-05-18]. Dostupné online. 
  11. ME/CFS International Awareness Day [online]. Cdc.gov, 2021-05-10 [cit. 2022-02-21]. Dostupné online. (anglicky) 

Literatura editovat

  • BYSTROŇ, Jaromír. Chornická únava a chronický únavový syndrom. Interní medicína pro praxi. 2006, čís. 3, s. 112–115. Dostupné online. ISSN 1803-5256. 
  • CARRUTHERS, Bruce M; SANDE, M. I. van de; De MEIRLEIR, K. L.; KLIMAS, N. G.; BRODERICK, Gordon; MITCHELL, T.; STAINES, D.; POWLES, A. C. P.; SPEIGHT, N.; VALLINGS, R.; BATEMAN, L.; BAUMGARTEN-AUSTRHEIM, B.; BELL, D. S.; CARLO-STELLA, N.; CHIA, J.; DARRAGH, A.; JO, D.; LEWIS, D.; LIGHT, A. R.; MARSHALL-GRADISBIK, S. (sic!); MENA, I.; MIKOVITS, J. A.; MUROVSKA, M.; PALL, M. L. a STEVENS, S. Myalgic encephalomyelitis: International Consensus Criteria. Journal of Internal Medicine. 2011, vol. 270, iss. 4, s. 327–338. https://doi.org/10.1111/j.1365-2796.2011.02428.x (Myalgic encephalomyelitis: International Consensus Criteria. J Intern Med. 2017 Oct, vol. 282, iss. 4, s. 353. doi: 10.1111/joim.12658. Erratum for: Journal of Internal Medicine. 2011 Oct, vol. 270, iss. 4, s. 327–338. PMID: 28929634; PMCID: PMC6885980. [Jméno autora zní MARSHALL-GRADISNIK, S., nikoli MARSHALL-GRADISBIK, S.])
  • JANSOVÁ, Petra. Kvalita života pacientů s chronickým únavovým syndromem. Praha, 2011. 95 s. [8 příl. na 27 s.] Bakalářská práce. Ved. práce RNDr. Jana Leontovyčová, CSc. Univerzita Karlova, Husitská teologická fakulta.
  • Myalgic encephalomyelitis (or encephalopathy)/chronic fatigue syndrome: diagnosis and management. In: NICE [online]. 29 October 2021 [cit. 21. 9. 2023]. Dostupné z: https://www.nice.org.uk/guidance/ng206
  • PAŠKOVÁ, Beáta a PRAŠKO, Ján. Léčba chronického únavového syndromu s využitím KBT: 2. česká konference kognitivně-behaviorální terapie. Kroměříž, 17.–19.7.2001. Psychiatrie. 2001, roč. 5, Suppl. 4, s. 25–27. ISSN 1211-7579. PDF příspěvku dostupné z: http://www.tigis.cz/images/stories/psychiatrie/2001/suppl_04/10pask.pdf

Související články editovat

Externí odkazy editovat

 
Wikipedie neručí za správnost lékařských informací v tomto článku. V případě potřeby vyhledejte lékaře!
Přečtěte si prosím pokyny pro využití článků o zdravotnictví.