Hemodialýza: Porovnání verzí

 

'''Hemodialýza''' je metoda odstraňování odpadních látek jako např. [[draslík]], [[Močovina#Močovina v lidském těle|močovina]], a nadbytečné [[Voda|vody]] z [[Krev|krve]] při [[selhání ledvin]]. Hemodialýza je jednou ze tří terapií [[Náhrada funkce ledvin|náhrady funkce ledvin]] (dalšími dvěma jsou [[transplantace ledvin]] a [[peritoneální dialýza]]).

 

== Princip ==

 

Nežádoucí látky s vysokou koncentrací v krvi (např. močovina) přechází dírkami v membráně do dialyzačního roztoku, kde je jejich koncentrace nulová. Kdyby do dialyzátoru nebyl přiváděn stále nový dialyzační roztok, koncentrace nežádoucích látek v krvi a v roztoku by se za určitou dobu vyrovnaly, další nežádoucí látky by pak do roztoku přestaly z krve přecházet a čištění by se zastavilo. Proto je nutné přivádět na membránu stále nový čistý dialyzační roztok.

 

 

Pomocí difúze lze:

# doplňovat do organizmu chybějící látky s malou molekulou

 

[[Clearence]] je veličina kvantifikující '''rychlost''' odstraňování daných látek z organizmu. Číselně jde o takový objem krevní plazmy, která je za jednotku času zcela očištěna od dané látky z organizmu. Protože se clearence u různých látek liší, uvádí se vždy, o clearence jaké látky se jedná; nejčastěji se sleduje clearence močoviny a clearence kreatininu.

 

#vlastnostech membrány - difúzní koeficient

#velikosti molekul dialýzovaných molekul

 

 

 

Dialyzační roztok je sterilním roztokem minerálních [[iont]]ů a [[Glukóza|glukózy]]. Močovina a jiné odpadní látky, jako např. draslík a fosfor [[Difuze|difundují]] skrze membránu do dialyzačního roztoku, ovšem koncentrace minerálů a glukózy je v něm stejná jako v [[Krevní plazma|krevní plazmě]], aby nedocházelo k jejich ztrátám. Pro dorovnání [[kyselost|pH]] krve je do roztoku přidána [[Hydrogenuhličitan sodný|bikarbonát]] ve vyšší koncentraci než je v krevní plazmě.

# ''Chronická přetrvávající hypotenze'', ke které dochází v důsledku několikaleté léčby chronickou hemodialýzou. Tito pacienti mají systolický TK (tlak krevní) nižší než 100 mmHg.

 

 

Seřazeno zhruba od nejběžnějších ke vzácným

# ostatní příčiny jako je např. infarkt srdce, hemolýsa, krvácení, infekce, embolie vzduchu do žilního systému jsou sice nepříliš časté, ale na druhou stranu vyžadují okamžitou pozornost lékaře a urgentní léčbu.

 

 

# asymptomatická hypotenze - bez příznaková

# symptomatická hypotenze s těmito příznaky: bolení hlavy, svalové křeče, nevolnost, zvracení, nevůle, zívání, nucení na stolici, tlak za sponou stydkou, dušnost.

 

Pacient je uložen do [[Trendelenburgova poloha|Trendelenburgovy polohy]], tedy polohy se zvýšenými dolními končetinami a sníženou hlavou. Dalším krokem je snížení rychlosti krevní pumpy na dialyzačním monitoru a zvýšení intravaskulárního objemu např. rychlou infúzí [[fyziologický roztok|fyziologického roztoku]] do krevního oběhu.

 

Pacientům s chronickou hypotenzí v důsledku neschopnosti adekvátně reagovat na rychlé změny v objemu krve může pomoci převedení na [[peritoneální dialýza|peritoneální dialýzu]]. Další možností je prodloužení dialyzačního času a/nebo zvýšení frekvence hemodialýzy, nebo převedení pacienta na noční pozvolnou, nízkoprůtokovou 6-8 hodin trvající dialýzu.

 

 

Suchá váha se stále ještě stanovuje na základě empirie - pomocí pokusů a omylů. Suchá hmotnost je taková, pod níž se začnou vyskytovat nepříjemné příznaky: nevolnost a zvracení, či hypotenze. Suchá hmotnost je často proměnlivá a může kolísat i každou dialýzu. Většinou se však mění při přidruženém onemocnění (např. průjmová onemocnění nebo infekce) nebo i se změnami v hemoglobinu. (např. se zvýšenou dávkou erytropoetinu se zvyšuje chuť k jídlu a pacient přibývá na váze.).

 

Suchá váha se dnes dá určit i objektivně, pomocí monitorování krevního objemu (BVM přístroj - blood volum monitoring) či pomocí bioimpedančních přístrojů. Velice perspektivní se jeví bioimpedanční měření, kterým se posuzuje změna objemů extracelulárních a intracelulárních tekutin.

 

Tzn. na začátku dialýzy se nastaví vyšší ultrafiltrace (UF - odebírání vody z těla) a sodík nad 140 mmol/l a na konci dialýzy je UF nižší a Na se nastaví pod 140. Modelování Na a UF však pomáhá jen v některých vybraných případech. Účinné je spíše u občasné hypotenze. Vysoký obsah sodíku v dialyzačním roztoku zabraňuje výraznému poklesu v plazmě, poklesu osmolality během dialýzy, čímž brání poklesu extracelulárního objemu a minimalizuje (osmotický) ztráty tekutin z buněk.

 

Modelování natria má svá úskalí, např může zvýšit postdialyzační žízeň a hypertenzi, což vede k vyšším mezidialyzačním přírůstkům na váze.

 

Nízká teplota dialyzačního roztoku může zlepšit hemodynamickou stabilitu, zlepšuje kontraktilitu svalstva v cévách, čímž zvyšuje se žilní tonus. Empiricky bylo pozorováno, že chronická hemodiafiltrace může vést k větší stabilitě ve srovnání s hemodialýzou. To se dnes vysvětluje tím, že je krev ochlazována roztokem přikapávající během hemodiafiltrační procedury. Také snížení teploty není samospasitelné. Dialyzování pacienti jsou většinou zimomřiví, když jim snížíme teplotu dialyzátu, (roztoku, které oplachuje krev na druhé straně dialyzační membrány), tak to špatně snášejí. Na druhou stranu snížení teploty dialyzátu možno s výhodou uplatnit v letním období veder k ochlazování pacientů. Otázka změny účinnosti dialýzy při snížené teplotě, (změna kinetiky malých molekul)je zatím předmětem výzkumu.

 

Velkou dispozici k chronické hypotenzi mají kardiaci.

 

# Zvýšením vápníku v dialyzačním roztoku. Standardně užíváme koncentraci inizovaného Ca 1,25 mmol/L. U často opakující se hypotenze je vhodnější užívat vyšší koncentrace např. 1,50-1,75 mmol/L ionizovaného Calcia. To má své úskalí, zvýšené hladiny vápníku v dialyzačním roztoku mohou vyústit v hyperkalcémie a následné ukládání přebytečného vápníků do cév a jejich následné poškození cév kalcifikacemi. Hypercalcemie vedu také ke snížení kostního obratu vápníku - vedoucí až k rozvoji adynamické kostní nemoci.

# Korekce anémie např zvýšením dávky erytropoetinu, nebo transfuzí krve, zlepší výkonnost srdce

# Midodrine - pomáhá hlavně u pacientů s autonomní neuropatií, brání náhlým poklesům tlaku.

# U kardiaků je vhodné omezit jídlo během dialýzy, protože jídlo způsobí vyplavení velkého množství žaludeční šťávy. Jídlo vede k vasodilataci v oblasti zažívacího traktu, a tak přispět k poklesu systémového krevního tlaku

# Blokádou adenosinu. Adenosin je endogenní vasodilatátor a při vyšší hladině v krvi, může způsobit hypotenzi. Adenosin lze blokovat např. kofeinem, takže podávání kávy během dialýzy může snížit frekvenci hypotenzí.

=== Katetr ===

 

Katetr, nazývaný často ''centrální katetr'' nebo jen ''centrál'' je umělohmotná hadička rozdělená uvnitř na dvě souběžné žíly, na vyčnívajícím konci je rozvětvený do dvou přípojek, v těle zavedený do velké vnitřní žíly, obvykle do horní duté žíly přes krční žílu nebo do stehenní žíly přes tříslo. Z jedné přípojky katetru se krev odebírá, prochází dialyzačním přístrojem a druhou připojkou se vrací, bohužel průtok krve je téměř vždy menší než u dobře rozvinutého zkratu nebo graftu.

 

=== AV zkrat ===

 

AV (arteriovenózní) zkrat je považován za nejlepší cévní přístup. Nazývá se též '''shunt''' (čti „šant“ — z angl. propojka, zkratka), '''píštěl''', '''fistule''', nebo '''anastomóza''', v písemném projevu obvykle s [[Akronym|akronymem]] ''AV''. Při jeho vytvoření propojí cévní chirurg tepnu a žílu. Protože se tím obejdou periferní cévy a vlásečníce, krev protéká zkratem velmi rychle. Přiložením prstu na rozvinutý zkrat je zřetelně cítit víření, poslechem typický šum. Zkrat se obvykle šije na méně používané ruce buď na žíle na palci (tzv. snuffbox shunt), na předloktí (obvykle tzv. radiocefalický zkrat neboli Brescia-Cimino shunt propojující radiální tepnu s cefalickou žílou) nebo na lokti (tzv. brachiocefalický zkrat propojující brachiální tepnu s cefalickou žílou). Zkrat musí před prvním použitím průměrně 4–6 týdnů zrát, během zrání se žíla zvětší a její stěny zesílí, takže pak vydrží pravidelné napichování. Na začátku dialýzy jsou do něj zavedeny dvě jehly, jedna pro čerpání a druhá pro vracení krve.

 

=== AV Graft ===

 

AV (arteriovenózní) graft podobně jako zkrat propojuje tepnu a žílu, propojka je však vyrobena buď z teflonu nebo je použita chemicky upravená sterilizovaná zvířecí céva. Použije se, když pacientův žilní systém neumožňuje vytvořit zkrat. Zraje rychleji než zkrat, zvláště novější grafty. Grafty jsou podstatně náchylnější ke vzniku zúženin, zejména v místě napojení na odvodnou žílu. Ve zúženém místě se mohou začít tvořit hrudky a trombózy. Jako každé cizí těleso uvnitř těla je náchylnější k infekcím. Graft může být dosti dlouhý a lze ho proto přišít na mnoha místech, dokonce i na stehně nebo na krku.

 

 

 

*[[Peritoneální dialýza]]

*[[Selhání ledvin]]

 

{{Portály|Medicína}}

[[Kategorie:Nefrologie]]

[[Kategorie:Hemodialýza]]