Let Smartwings QS1125: Porovnání verzí

Smazaný obsah Přidaný obsah
opravy referencí
Řádek 96:
== Výsledky vyšetřování a přijatá opatření ==
Závěrečná zpráva vydaná [[Ústav pro odborné zjišťování příčin leteckých nehod|Ústavem pro odborné zjišťování příčin leteckých nehod]] České republiky přibližně rok po incidentu určila za viníka incidentu chybu posádky, konkrétně chybu kapitána. Zároveň odhalila dalších 21 nedostatků, které za letu nastaly.
 
 
• použitím vlastního headsetu snížil čitelnost komunikace
 
• nepostupoval v souladu s bezpečnostním doporučením TEM Safety Alert 2/2015
 
• neprovedl správně kontrolu nastavení vzletových otáček motorů na letišti kategorie C s limitní délkou RWY
 
• ignoroval oprávněný požadavek F/O na urychlené snížení letové hladiny z důvodu klesající rychlosti letounu po vysazení pohonné jednotky, a ve výsledku tak zapříčinil gradování stresu v posádce
 
• ignoroval bezpečnostní pravidla popsaná v letových provozních postupech v OM-A a OM-B provozovatele a popsané předpisem, vyžadující použití pilnostního signálu
 
PAN PAN v případě vysazení pohonné jednotky v prostoru RVSM
 
• neprovedením pilnostní komunikace PAN PAN po vysazení pohonné jednotky znemožnil složkám ATC efektivně řešit možný vznik konfliktního provozu ve vzdušném prostoru jejich odpovědnosti; při opožděném vyhlášení pilnostního signálu PAN PAN při vstupu do FIR LKAA nedodržel předpisový postup
 
• neprovedl správně výpočty výkonnosti pro stanovení Long Range Cruise Altitude Capability – ENGINE INOP
 
• zatajil složkám ATC jednotlivých států průletu pravou povahu závady, a to až po hranice FIR LKAA
 
• prováděl postupy NNC neobvykle rychlým způsobem komunikace, a tím snížil F/O možnost efektivní křížové kontroly správnosti jejich provádění
 
• neprováděl s F/O diskuzi o bezpečnostních aspektech vyplývajících z povahy situace, a tím neumožnil vytvořit v posádce reálnou a společnou strategii pro bezpečné dokončení letu
 
• nepostupoval dle zásad CRM, aby efektivně řešil technické a netechnické problémy
 
• oznamoval F/O svá vlastní rozhodnutí s vysokým velitelským gradientem jako fakt
 
• nedokončil příslušný postup NNC QRH bodem 10 Plan to land at the nearest suitable airport, přestože byl opakovaně F/O naveden na příslušný postup NNC
 
QRH, kde je tato instrukce uvedena
 
• informoval složky ACC Athény o schopnosti pokračovat v jednomotorovém letu až do destinace LKPR, kterou současně prohlásil za vhodné letiště, přestože v čase
 
tohoto prohlášení věděl, že nemá dostatek paliva k jeho dosažení
 
• vytvořil si vlastní konstrukci pro dokončení letu, kterou zmínil ve výpovědi, cituji: „alternativním letištěm pro zvolené náhradní letiště Praha bude letiště Budapešť“
 
• byly provedeny pouze 3 zápisy o aktuálním stavu paliva
 
• neprovedl metodickým způsobem relevantní konzervativní výpočet zbytku paliva na LKPR dle Performance Inflight – Engine Inoperative QRH
 
• rozhodnutím pokračovat na letiště Praha způsobil, že v čase přistání měl letoun na palubě 2 435 kg, přičemž FMS RES Fuel byla 2 412 kg. Do tohoto chybného
 
rozhodnutí se promítla absence bezpečnostní strategie respektující provozní a bezpečnostní aspekty, kterou měl diskutovat s F/O. Součástí bezpečnostní
 
strategie mělo být zhodnocení limitního zůstatku paliva. Množství paliva 2 435 kg v čase přistání bylo větší o 23 kg nad 2 412 kg FMS RES pro obě pracující pohonné jednotky
 
• neinformoval cestující o skutečné povaze závady ani o přijetí plánu přistát na nejbližším vhodném letišti z důvodu jejich bezpečnosti
 
• uvedl v rozporu s výpovědí SCC, že SCC informovala letovou posádku o provedení vizuální kontroly stavu vysazené pohonné jednotky
 
• nevydal pokyny k zabezpečení CVR stanovené předpisem
 
• neprovedl relevantní zápis do deníku Defect LogBook
 
 
Společnost [[Smartwings]] se k závěrečné zprávě vyjádřila následovně: Společnost Smartwings implementovala veškerá nápravná opatření, která vzešla jak z interního šetření společnosti, tak z požadavků Úřadu pro civilní letectví. Cílem nápravných opatření je, aby se podobné případy nemohly v budoucnu opakovat.<ref>{{Citace elektronické monografie
| titul = Zdopravy.cz
| url = https://zdopravy.cz/21-pochybeni-kapitana-pristani-s-nedostatkem-paliva-ustav-dokoncil-vysetrovani-letu-smartwings-na-jeden-motor-55430/
| datum vydání = 2020-07-23
| datum přístupu = 2020-11-28
| jazyk = cs
}}</ref>
 
== Reference ==