Hemodialýza: Porovnání verzí

 

'''Hemodialýza''' je metoda odstraňování odpadních látek jako např. [[draslík]], [[Močovina#Močovina v lidském těle|močovina]], a nadbytečné [[Voda|vody]] z [[Krev|krve]] při [[selhání ledvin]]. Hemodialýza je jednou ze tří terapií [[Náhrada funkce ledvin|náhrady funkce ledvin]] (dalšími dvěma jsou [[transplantace ledvin]] a [[peritoneální dialýza]]).

 

== Princip ==

Princip hemodialýzy spočívá v [[Difuze|difuzi]] rozpuštěných látek přes [[Polopropustná membrána|semipermeabilní membránu]] (polopropustný filtr). Používá se tzv. protisměrný (protiběžný) tok, kdy [[dialyzační roztok]] (obvykle o [[průtok]]u 500-800 ml/min) protéká podél membrány v opačném směru než jakým teče krev, při němž nastává největší lokální rozdíl koncentrací a dialýza je tak nejúčinnější.

 

'''Clearance''' (z anglického clear = čistit) je množství plazmy, které se očistí od této látky za jednotku času. Číselně jde o takový objem krevní plazmy, která je za jednotku času zcela očištěna od dané látky z organizmu. Protože se clearence u různých látek liší, uvádí se vždy, o clearence jaké látky se jedná; nejčastěji se sleduje clearence močoviny a clearence kreatininu.

 

# rychlosti proudící krve – Od určité rychlosti toku krve se však již clearence nezvyšuje

# rozdílu koncentrací dané látky na obou stranách membrány

# vlastnostech membrány – difúzní koeficient

# velikosti dialýzovaných molekul

 

Odstraňování vody ([[ultrafiltrace]]) se provádí snížením [[Osmotický tlak|osmotického tlaku]] dialyzačního roztoku, který pak nadbytečnou vodu spolu s některými rozpustnými složkami přes membránu "vysaje".

 

== Nastavení ==

O nastavení parametrů dialýzy rozhoduje nefrolog (specialista na nemoci ledvin). Těmito parametry jsou frekvence (kolikrát týdně bude dialýza probíhat), délka (počet hodin), potřebný minimální průtok krve a dialyzačního roztoku a velikost filtru. Obecně čím má kdo větší hmotnost, tím více potřebuje zdialyzovat, nejčastěji to bývají 3-4 hodiny (velcí pacienti 5 hodin) třikrát týdně, dvakrát týdně chodí pacienti se zbytkovou funkcí ledvin, čtyřikrát týdně buď velmi velcí nebo dočasně silně převodnění pacienti (velké množství vody je nutno odstraňovat pozvolna kvůli vedlejším účinkům).

 

 

=== Diagnóza hypotenze ===

# asymptomatická hypotenze – bez příznaková

# symptomatická hypotenze s těmito příznaky: bolení hlavy, svalové křeče, nevolnost, zvracení, nevůle, zívání, nucení na stolici, tlak za sponou stydkou, dušnost.

# [[infarkt myokardu]]

# [[krvácení]]

 

Pacientům s chronickou hypotenzí v důsledku neschopnosti adekvátně reagovat na rychlé změny v objemu krve může pomoci převedení na [[peritoneální dialýza|peritoneální dialýzu]]. Další možností je prodloužení dialyzačního času a/nebo zvýšení frekvence hemodialýzy, nebo převedení pacienta na noční pozvolnou, nízkoprůtokovou 6-8 hodin trvající dialýzu.

 

=== Prevence hypotenze ===

==== Přesné stanovení tzv. ''suché váhy'' ====

Suchá váha se stále ještě stanovuje na základě empirie – pomocí pokusů a omylů. Suchá hmotnost je taková, pod níž se začnou vyskytovat nepříjemné příznaky: nevolnost a zvracení, či hypotenze. Suchá hmotnost je často proměnlivá a může kolísat i každou dialýzu. Většinou se však mění při přidruženém onemocnění (např. průjmová onemocnění nebo infekce) nebo i se změnami v hemoglobinu. (např. se zvýšenou dávkou erytropoetinu se zvyšuje chuť k jídlu a pacient přibývá na váze.).

 

== Cévní přístup ==

Existují tři základní způsoby: nitrožilní katetr, AV zkrat a umělohmotný graft, volí se podle časové tísně, zachovalosti žil apod. Pacient může mít více přístupů zároveň, běžně dokud není nový zkrat dostatečně rozvinutý je používán katetr.

 

=== Katetr ===

[[Soubor:Triple-Lumen.jpg|náhled|vpravo|Netunelový katetr v krční žíle]]

[[Soubor:Catheter.png|náhled|vpravo|Katetr v horní duté žíle]]

Kromě infekcí jsou problémem katetrů stenozy žil, katetr je v těle cizím předmětem, což může vyprovokovat silnou reakci žilní stěny: zajizvení nebo zúžení v místě žilního vpichu pak způsobuje městnání krve a může dojít k závažnému hromadění v oblastech, které mají být napíchnutou žilou odváděny, může také dojít až k obcházení této žíly a hlavně jejích přívodných žil jinudy, což způsobuje jejich pozdější nepoužitelnost pro zkrat nebo graft. Dlouhodobě dialyzovaní pacienti se tak mohou dostat do situace bez žilního přístupu, což má osudné následky.

 

Tunelový pro pacienty

* s akutním selháním ledvin u nichž se předpokládá navrácení funkce

 

=== AV zkrat ===

[[Soubor:A radiocephalic_fistula (cs).svg|náhled|Radiocefalický zkrat]]

AV (arteriovenózní) zkrat je považován za nejlepší cévní přístup. Nazývá se též '''shunt''' (čti „šant“ — z angl. propojka, zkratka), '''píštěl''', '''fistule''', nebo '''anastomóza''', v písemném projevu obvykle s [[akronym]]em ''AV''. Při jeho vytvoření propojí cévní chirurg tepnu a žílu. Protože se tím obejdou periferní cévy a vlásečníce, krev protéká zkratem velmi rychle. Přiložením prstu na rozvinutý zkrat je zřetelně cítit víření, poslechem typický šum. Zkrat se obvykle šije na méně používané ruce buď na žíle na palci (tzv. snuffbox shunt), na předloktí (obvykle tzv. radiocefalický zkrat neboli Brescia-Cimino shunt propojující radiální tepnu s cefalickou žílou) nebo na lokti (tzv. brachiocefalický zkrat propojující brachiální tepnu s cefalickou žílou). Zkrat musí před prvním použitím průměrně 4–6 týdnů zrát, během zrání se žíla zvětší a její stěny zesílí, takže pak vydrží pravidelné napichování. Na začátku dialýzy jsou do něj zavedeny dvě jehly, jedna pro čerpání a druhá pro vracení krve.

 

=== AV Graft ===

AV (arteriovenózní) graft podobně jako zkrat propojuje tepnu a žílu, propojka je však vyrobena buď z teflonu nebo je použita chemicky upravená sterilizovaná zvířecí céva. Použije se, když pacientův žilní systém neumožňuje vytvořit zkrat. Zraje rychleji než zkrat, zvláště novější grafty. Grafty jsou podstatně náchylnější ke vzniku zúženin, zejména v místě napojení na odvodnou žílu. Ve zúženém místě se mohou začít tvořit hrudky a trombózy. Jako každé cizí těleso uvnitř těla je náchylnější k infekcím. Graft může být dosti dlouhý a lze ho proto přišít na mnoha místech, dokonce i na stehně nebo na krku.

 

 

== Externí odkazy ==

* {{Wikislovník|heslo=hemodialýza}}