Revmatoidní artritida: Porovnání verzí
Smazaný obsah Přidaný obsah
m Přidáno pár odkazů značka: editace z Vizuálního editoru |
Imunopatogeneze RA. značky: nevhodná syntaxe v nadpisu editace z Vizuálního editoru |
||
Řádek 1:
{{upravit|wikifikovat}}
[[Soubor:Rheumatoid Arthritis.JPG|náhled|
'''Revmatoidní artritida''' (RA), odborně ''arthritis rheumatica,'' je [[zánět|systémové zánět]]livé [[autoimunitní onemocnění]], které vede k chronickému zánětu synoviální tkáně, což má za následek nevratné poškození chrupavek a kostí kloubů.<ref>{{Citace periodika
| příjmení = Nielen
Řádek 37:
| url = http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.1780311004/abstract
| datum přístupu = 2018-02-10
}}</ref> RA ovšem nepostihuje jen klouby, ale může vést i k závažným extraartikulárním projevům, kdy zánět může zasáhnout i oči, srdce a plíce a vést ke kardiovaskulárním a respiračním onemocněním.<ref>{{Citace periodika
| příjmení = Hoek
| jméno = J. van den
Řádek 160:
== Rizikové faktory ==
Rizikové faktory se dělí na genetické a environmentální.
=== '''Genetické rizikové faktory''' ===
Bylo identifikováno více než 100 lokusů spojených s rizikem RA.<ref>{{Citace periodika
| příjmení = Okada
| jméno = Yukinori
Řádek 235 ⟶ 236:
| url = http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/1529-0131(200103)44:33.0.CO;2-Z/abstract
| datum přístupu = 2018-02-10
}}</ref>
Další genetickou predispozicí zodpovědnou za náchylnost k RA by mohla být zvýšená schopnost citrulinovat peptidy, kterou mají na svědomí některé haplotypy lokusu peptidylarginin deiminázy 4 (PAD4) produkující velmi stabilní transkripty, které kódují enzym PAD4 zodpovědný za citrulinaci peptidů.<ref>{{Citace elektronického periodika
| příjmení = Suzuki
| jméno = Akari
Řádek 246 ⟶ 248:
| jazyk = cs
| datum přístupu = 2018-02-10
}}</ref>[[Soubor:ARpulmon.JPG|náhled|
=== '''Environmentální rizikové faktory''' ===
Nejvýznamnější environmentální rizikový faktor představuje kouření tabáku, které zvyšuje riziko propuknutí séropozitivní RA.<ref>{{Citace periodika
| příjmení = Källberg
| jméno = Henrik
Řádek 329 ⟶ 332:
| datum přístupu = 2018-02-10
}}</ref>
Nicméně bylo zjištěno, že pravidelné a umírněné pití alkoholu může představovat účinnou prevenci proti propuknutí RA a u pacientů, u kterých RA již propukla, snižuje závažnost tohoto onemocnění.<ref>{{Citace periodika
| příjmení = Lu
| jméno = Bing
Řádek 369 ⟶ 373:
== Etiologie ==
Původní příčina, která u konkrétního člověka vyvolá rozvoj nemoci, není dosud známa.
Propuknutí autoimunitní reakce může mít na svědomí bakterie ''Porphyromonas'' ''gingivalis'', která se nachází v ústní dutině a způsobuje [[Parodontitida|parodontózu]]. Tato bakterie citrulinuje proteiny, například [[fibrinogen]] a α-enolázu, ovšem na rozdíl od lidských PAD [[Enzym|enzymů]] musí nejprve dojít k proteolytickému rozštěpení proteinu. Tento rozdílný mechanismus citrulinace bakteriálními PAD enzymy může tedy pravděpodobně zapříčinit porušení tolerance vůči těmto peptidům a způsobit vznik [[Epitop|epitopů]], vůči kterým neexistuje imunologická tolerance.<ref>{{Citace periodika
| příjmení = Wegner
| jméno = Natalia
Řádek 393:
| url = http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.27552/abstract
| datum přístupu = 2018-02-10
}}</ref>
V posledních letech se diskutuje i role střevního mikrobiomu na patogenezi řady imunitně zprostředkovaných onemocnění, včetně RA.<ref>{{Citace periodika
| příjmení = Scher
| jméno = Jose U.
Řádek 412 ⟶ 414:
| datum přístupu = 2018-02-10
}}</ref>
== Imunopatogeneze ==
Revmatoidní artritida patří do skupiny [[Autoimunita|autoimunitních]] onemocnění, což znamená, že její základní příčina tkví v porušeném [[Imunitní systém|imunitním systému]]. Ten reaguje proti tkáním vlastního těla a poškozuje je tím, že v nich vyvolává chronický zánět. Z kloubů jsou nejčastěji postižena zápěstí a drobné klouby na rukou a na nohou.
U kloubu dochází k poškození ve dvou úrovních. Nejprve u časné formy RA dojde vlivem zánětu ke ztluštění synoviální membrány a vylučování tekutiny do kloubu. Synovitida neboli zánět synoviální membrány se typicky projevuje bolestí, otokem a ztuhlostí kloubů a vede ke snížené pohyblivosti. Pokud není léčena, vede k destrukci kloubu, která je patrná na rentgenových snímcích jako erozivní poškození v místech úponu synoviální membrány ke kosti a případné zúžení kloubní štěrbiny<ref name=":3">{{Citace periodika
| příjmení = Brown
| jméno = Philip M.
| příjmení2 = Isaacs
| jméno2 = John D.
| titul = Rheumatoid arthritis: from palliation to remission in two decades
| periodikum = Clinical Medicine
| datum = 2014-12-01
| ročník = 14
| číslo = Suppl 6
| strany = s50–s55
| issn = 1470-2118
| pmid = 25468920
| doi = 10.7861/clinmedicine.14-6-s50
| poznámka = PMID: 25468920
| jazyk = en
| url = http://www.clinmed.rcpjournal.org/content/14/Suppl_6/s50
| datum přístupu = 2018-02-10
}}</ref>
=== Buňky zapojené do imunopatogeneze ===
Synoviální membrána je za normálních okolností tenká a obsahuje relativně malý počet buněk, ale vlivem infiltrace imunitních a efektorových buněk během zánětu se stává hyperplastickou. Uvnitř postiženého kloubu dochází ke vzájemným interakcím mnoha druhů imunokompetentních buněk a produkci cytokinů. [[Cytokin|Cytokiny]] zapojené do progrese poškození kloubů jsou například [[Rodina interleukinu-1|IL-1β,]] [[TNF-α]] a IL-17. Synoviální tekutina pacientů s časnou a etablovanou formou RA obsahuje odlišné spektrum cytokinů. Například TNF-α hraje roli při časné formě RA, kdežto IL-1β v průběhu etablované RA.<ref>{{Citace periodika
| příjmení = Kirkham
| jméno = Bruce W.
| příjmení2 = Lassere
| jméno2 = Marissa N.
| příjmení3 = Edmonds
| jméno3 = John P.
| titul = Synovial membrane cytokine expression is predictive of joint damage progression in rheumatoid arthritis: A two-year prospective study (the DAMAGE study cohort)
| periodikum = Arthritis & Rheumatism
| datum = 2006-04-01
| ročník = 54
| číslo = 4
| strany = 1122–1131
| issn = 1529-0131
| doi = 10.1002/art.21749
| jazyk = en
| url = http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.21749/abstract
| datum přístupu = 2018-02-10
}}</ref>
V synovii se mohou tvořit folikuly tvořené [[B-lymfocyt|B]] a [[T-lymfocyt|T lymfocyty]] a [[Folikulární dendritická buňka|folikulárními dendritickými buňkami]]. Tyto folikuly mohou také přes lymfotoxin-β interagovat s [[Fibroblast|fibroblasty]] a vést tak k produkci [[Proteáza|proteáz]] (např. matrixové metaloproteinázy) a dalších prozánětlivých mediátorů. Výsledkem je destruktivní zánětlivé prostředí v kloubu, které má schopnost se samo udržovat.<ref name=":3" /><ref>{{Citace periodika
| příjmení = van Hamburg
| jméno = J. P.
| příjmení2 = Asmawidjaja
| jméno2 = P. S.
| příjmení3 = Davelaar
| jméno3 = N.
| titul = Th17 cells, but not Th1 cells, from patients with early rheumatoid arthritis are potent inducers of matrix metalloproteinases and proinflammatory cytokines upon synovial fibroblast interaction, including autocrine interleukin-17A production
| periodikum = Arthritis & Rheumatism
| datum = 2011-01-01
| ročník = 63
| číslo = 1
| strany = 73–83
| issn = 1529-0131
| doi = 10.1002/art.30093
| jazyk = en
| url = http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.30093/abstract
| datum přístupu = 2018-02-10
}}</ref>
[[Krevní destička|Trombocyty]] produkují prozánětlivý prostacyklin a uvolňují prozánětlivé mikročástice, které interagují s [[Bílá krvinka|leukocyty]] a vedou ke vzniku systémového zánětu.<ref>{{Citace periodika
| příjmení = Harifi
| jméno = Ghita
| příjmení2 = Sibilia
| jméno2 = Jean
| titul = Pathogenic role of platelets in rheumatoid arthritis and systemic autoimmune diseases. Perspectives and therapeutic aspects
| periodikum = Saudi Medical Journal
| datum = 2016-04-01
| ročník = 37
| číslo = 4
| strany = 354–360
| issn = 1658-3175
| jazyk = en
| url = https://www.smj.org.sa/index.php/smj/article/view/smj.2016.4.14768
| datum přístupu = 2018-02-10
}}</ref>
[[Neutrofilní granulocyt|Neutrofilní granulocyty]] jsou v synoviální tekutině aktivovány revmatoidním faktorem a autoprotilátkami proti citrulinovaným peptidům, což vede k jejich degranulaci, uvolnění reaktivních forem kyslíku (ROS), [[Kyselina chlorná|kyseliny chlorné]] a proteáz. Toto vede k degradaci [[Kyselina hyaluronová|hyaluronové kyseliny]] a aktivaci cytokinů. Citrulinované peptidy, proti kterým se tvoří autoprotilátky, jsou dokonce neutrofilními granulocyty produkovány mechanismem nazývaným neutrofilní extracelulární past (NETóza).<ref>{{Citace periodika
| příjmení = Wright
| jméno = Helen L.
| příjmení2 = Moots
| jméno2 = Robert J.
| příjmení3 = Edwards
| jméno3 = Steven W.
| titul = The multifactorial role of neutrophils in rheumatoid arthritis
| periodikum = Nature Reviews Rheumatology
| datum = 2014/10
| ročník = 10
| číslo = 10
| strany = 593–601
| issn = 1759-4804
| doi = 10.1038/nrrheum.2014.80
| jazyk = En
| url = http://www.nature.com/doifinder/10.1038/nrrheum.2014.80
| datum přístupu = 2018-02-10
}}</ref>
=== Imunokomplexy ===
Na vzniku synovitidy se podílí cirkulující imunokomplexy, což jsou komplexy [[Antigen|antigenu]] s [[Protilátka|protilátkami]].<ref>{{Citace periodika
| příjmení = Zhao
| jméno = Xiaoyan
| příjmení2 = Okeke
| jméno2 = Nwora Lance
| příjmení3 = Sharpe
| jméno3 = Orr
| titul = Circulating immune complexes contain citrullinated fibrinogen in rheumatoid arthritis
| periodikum = Arthritis Research & Therapy
| datum = 2008-08-18
| ročník = 10
| strany = R94
| issn = 1478-6354
| doi = 10.1186/ar2478
| url = https://doi.org/10.1186/ar2478
| datum přístupu = 2018-02-10
}}</ref>
Vysoké koncentrace [[Autoprotilátka|autoprotilátek]] proti citrulinovaným peptidům (ACPA) a revmatoidního faktoru (RF) jsou spojeny s vážnějším průběhem nemoci a nižší pravděpodobností dosažení [[remise]].<ref>{{Citace periodika
| příjmení = Miriovsky
| jméno = Benjamin J.
| příjmení2 = Michaud
| jméno2 = Kaleb
| příjmení3 = Thiele
| jméno3 = Geoffrey M.
| titul = Anti-CCP antibody and rheumatoid factor concentrations predict greater disease activity in men with rheumatoid arthritis
| periodikum = Annals of the Rheumatic Diseases
| datum = 2010-07-01
| ročník = 69
| číslo = 7
| strany = 1292–1297
| issn = 0003-4967
| pmid = 20439294
| doi = 10.1136/ard.2009.122739
| poznámka = PMID: 20439294
| jazyk = en
| url = http://ard.bmj.com/content/69/7/1292
| datum přístupu = 2018-02-10
}}</ref> Díky účinné léčbě může někdy dojít k poklesu koncentrace RF a ACPA, není to ovšem pravidlem. Koncentrace RF klesá rychleji, více a u většího počtu pacientů s RA než koncentrace ACPA. Někteří pacienti se tedy mohou stát RF-negativní, ale ojediněle se stanou ACPA‑negativní.<ref>{{Citace periodika
| příjmení = Böhler
| jméno = Christoph
| příjmení2 = Radner
| jméno2 = Helga
| příjmení3 = Smolen
| jméno3 = Josef S.
| titul = Serological changes in the course of traditional and biological disease modifying therapy of rheumatoid arthritis
| periodikum = Annals of the Rheumatic Diseases
| datum = 2013-02-01
| ročník = 72
| číslo = 2
| strany = 241–244
| issn = 0003-4967
| pmid = 23087181
| doi = 10.1136/annrheumdis-2012-202297
| poznámka = PMID: 23087181
| jazyk = en
| url = http://ard.bmj.com/content/72/2/241
| datum přístupu = 2018-02-10
}}</ref>
==== Autoprotilátky proti citrulinovaným peptidům ====
U séro-pozitivních pacientů se v séru nachází autoprotilátky proti citrulinovaným peptidům produkované [[Plazmatická buňka|plazmatickými buňkami]]. Jde především o imunokomplexy [[Imunoglobulin G|IgG]] a [[Imunoglobulin M|IgM]].<ref>{{Citace periodika
| příjmení = Schellekens
| jméno = G A
| příjmení2 = de Jong
| jméno2 = B A
| příjmení3 = van den Hoogen
| jméno3 = F H
| titul = Citrulline is an essential constituent of antigenic determinants recognized by rheumatoid arthritis-specific autoantibodies.
| periodikum = Journal of Clinical Investigation
| datum = 1998-01-01
| ročník = 101
| číslo = 1
| strany = 273–281
| issn = 0021-9738
| pmid = 9421490
| poznámka = PMID: 9421490
PMCID: PMC508564
| url = https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC508564/
| datum přístupu = 2018-02-10
}}</ref> <ref>{{Citace periodika
| příjmení = Zhao
| jméno = Xiaoyan
| příjmení2 = Okeke
| jméno2 = Nwora Lance
| příjmení3 = Sharpe
| jméno3 = Orr
| titul = Circulating immune complexes contain citrullinated fibrinogen in rheumatoid arthritis
| periodikum = Arthritis Research & Therapy
| datum = 2008-08-18
| ročník = 10
| strany = R94
| issn = 1478-6354
| doi = 10.1186/ar2478
| url = https://doi.org/10.1186/ar2478
| datum přístupu = 2018-02-10
}}</ref> Citrulinované peptidy vznikají [[Posttranslační modifikace|posttranslační modifikací]], kdy je aminokyselina [[arginin]] přeměněna na [[citrulin]]. K této modifikaci dochází deiminací pomocí enzymu PAD.<ref>{{Citace periodika
| příjmení = Girbal-Neuhauser
| jméno = Elisabeth
| příjmení2 = Durieux
| jméno2 = Jean-Jacques
| příjmení3 = Arnaud
| jméno3 = Michel
| titul = The Epitopes Targeted by the Rheumatoid Arthritis-Associated Antifilaggrin Autoantibodies are Posttranslationally Generated on Various Sites of (Pro)Filaggrin by Deimination of Arginine Residues
| periodikum = The Journal of Immunology
| datum = 1999-01-01
| ročník = 162
| číslo = 1
| strany = 585–594
| issn = 0022-1767
| pmid = 9886436
| poznámka = PMID: 9886436
| jazyk = en
| url = http://www.jimmunol.org/content/162/1/585
| datum přístupu = 2018-02-10
}}</ref> Citrulinované peptidy pravděpodobně aktivují [[Pomocný T-lymfocyt|Th lymfocyty]] tím, že se ve velké míře váží na [[MHC glykoprotein II. třídy|MHC glykoproteiny II. třídy]] se sdíleným epitopem. Tato jejich zvýšená schopnost vázat se na MHC molekuly je pravděpodobně způsobena tím, že modifikací argininu na citrulin dochází ke změně náboje, kdy je nabitá skupina zaměněna za nenabitou skupinu, která má lepší schopnost vázat se do vazebného místa těchto MHC molekul.<ref>{{Citace periodika
| příjmení = Hill
| jméno = Jonathan A.
| příjmení2 = Southwood
| jméno2 = Scott
| příjmení3 = Sette
| jméno3 = Alessandro
| titul = Cutting Edge: The Conversion of Arginine to Citrulline Allows for a High-Affinity Peptide Interaction with the Rheumatoid Arthritis-Associated HLA-DRB1*0401 MHC Class II Molecule
| periodikum = The Journal of Immunology
| datum = 2003-07-15
| ročník = 171
| číslo = 2
| strany = 538–541
| issn = 0022-1767
| pmid = 12847215
| doi = 10.4049/jimmunol.171.2.538
| poznámka = PMID: 12847215
| jazyk = en
| url = http://www.jimmunol.org/content/171/2/538
| datum přístupu = 2018-02-10
}}</ref>
Séro-pozitivní pacienti mají závažnější průběh nemoci a poškození kloubů než séro-negativní pacienti. Autoprotilátky proti citrulinovaným peptidům se nachází až u 70 % pacientů s časnou formou RA.<ref>{{Citace periodika
| příjmení = Kroot
| jméno = Eric-Jan J. A.
| příjmení2 = De Jong
| jméno2 = Ben A. W.
| příjmení3 = Van Leeuwen
| jméno3 = Miek A.
| titul = The prognostic value of anti–cyclic citrullinated peptide antibody in patients with recent-onset rheumatoid arthritis
| periodikum = Arthritis & Rheumatism
| datum = 2000-08-01
| ročník = 43
| číslo = 8
| strany = 1831–1835
| issn = 1529-0131
| doi = 10.1002/1529-0131(200008)43:8%3C1831::aid-anr19%3E3.0.co;2-6
| jazyk = en
| url = http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/1529-0131(200008)43:83.0.CO;2-6/abstract
| datum přístupu = 2018-02-10
}}</ref>
==== Revmatoidní faktor ====
Revmatoidní faktor je autoprotilátka proti Fc části [[Imunoglobulin G|imunoglobulinu G (IgG)]] a je výsledkem polyklonální aktivace B lymfocytů. Revmatoidní faktor tvoří imunokomplexy, které se nachází v séru a synoviální tekutině, a jejich přítomnost u jedinců, u kterých nebyla zatím diagnostikována RA, je považována za rizikový faktor k propuknutí této nemoci.<ref>{{Citace periodika
| příjmení = Puente
| jméno = Antonio Del
| příjmení2 = Knowler
| jméno2 = William C.
| příjmení3 = Pettitt
| jméno3 = David J.
| titul = The incidence of rheumatoid arthritis is predicted by rheumatoid factor titer in a longitudinal population study
| periodikum = Arthritis & Rheumatism
| datum = 1988-10-01
| ročník = 31
| číslo = 10
| strany = 1239–1244
| issn = 1529-0131
| doi = 10.1002/art.1780311004
| jazyk = en
| url = http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.1780311004/abstract
| datum přístupu = 2018-02-10
}}</ref>
== Příznaky ==
Řádek 574 ⟶ 856:
| datum přístupu = 2018-02-10
}}</ref>
=== '''Nefarmakologické''' ===
Tento typ léčby je založen na pravidelném cvičení, jehož cílem je posílit svaly, zachovat maximum pohybu kloubu a jeho funkčnost.<ref name=":0" />
V pokročilých stadiích revmatoidní artritidy lze chirurgicky odstranit zničené klouby a nahradit je umělými implantáty (takzvanými endoprotézami). Implantát, který obnovuje funkci zničeného kloubu, je možné použít jako náhradu u kloubů kyčelních, kolenních, ramenních, loketních, zápěstních i prstových. Chirurgická léčba pacienta také zbaví bolestí v postiženém kloubu.
=== '''Farmakologické''' ===
K léčbě RA lze v dnešní době vybírat z široké palety dostupných léků patřících do různých kategorií. Základem terapie jsou '''chorobu modifikující antirevmatické léky''' (anglicky disease-modifying antirheumatic drugs, DMARD), které zmírňují zánět a redukují progresi strukturálního poškození. Dělí se do několika kategorií, viz. tabulka č.1.<ref name=":2">{{Citace periodika
| příjmení = Smolen
| jméno = Josef S.
Řádek 614 ⟶ 899:
|
|-
|
|methotrexát, sulfasalazin, leflunomid, hydroxychlorochin, chlorochin a soli zlata
|-
|
|baricitinib a tofacitinib
|-
Řádek 623 ⟶ 908:
|
|-
|
|adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab, infliximab, anakinra, sarilumab, tocilizumab, abatacept a rituximab
|-
|
|odvozené od adalimumabu, etanerceptu, infliximabu a rituximabu
|}
<small>Vysvětlení použitých zkratek: Syntetické DMARDs (anglicky syntetic DMARDs, sDMARDs), konvenční syntetické DMARDs (anglicky conventional syntetic DMARDs, csDMARDs), cílené syntetické DMARDs (anglicky targeted syntetic DMARDs, tsDMARDs), biologické DMARDs (anglicky biological DMARDs, bDMARDs), biologické originální DMARDs (anglicky biological original DMARDs, boDMARDs) a biosimilární DMARDs (anglicky biosimilar DMARDs, bsDMARDs).</small><ref name=":
==== '''Methotrexát''' ====
[[Methotrexát]] je nejčastěji předepisovaný lék, který navíc příznivě ovlivňuje mortalitu způsobenou RA. Bylo zjištěno, že snižuje úmrtnost na kardiovaskulární onemocnění.<ref>{{Citace periodika
| příjmení = Choi
| jméno = Hyon K
Řádek 646 ⟶ 932:
| url = http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673602082132
| datum přístupu = 2018-02-10
}}</ref> Pokud není přítomna žádná kontraindikace, je doporučováno začít léčbu methotrexátem, obvykle spolu s užíváním glukokortikoidů, jejichž dávka se musí postupně snižovat až k vysazení. Doporučená dávka methotrexátu je 25-30 mg týdně spolu s užíváním [[Kyselina listová|kyseliny listové]], která snižuje riziko kardiovaskulárních onemocnění. Po dosažení cíle léčby (obvykle do 6 měsíců od začátku terapie) lze zkusit dávku methotrexátu snížit. Pokud ovšem nedojde ke zlepšení do 3 měsíců od zahájení léčby, lze methotrexát buď kombinovat s jiným csDMARD (leflunomid, [[sulfasalazin]]), nebo jej zcela nahradit. V případě přítomnosti nepříznivých prognostických ukazatelů (vysoká aktivita nemoci, pozitivní [[autoprotilátky]] a časné erozivní poškození kloubů) by měla být indikována [[biologická léčba]].<ref name=":1" />
==== '''Biologická léčba''' ====
Terapie těmito léky se zahajuje po selhání léčby pomocí csDMARD. Je doporučeno je kombinovat s methotrexátem nebo jiným csDMARD. Po dosažení cíle léčby lze snížit dávku nebo zvýšit interval podávání biologického léku. Nicméně u některých pacientů není ani tato léčba účinná, případně může dojít k postupnému vymizení účinnosti, nebo je doprovázena nežádoucími vedlejšími účinky. V těchto případech lze podat jiný biologický lék, případně zahájit léčbu inhibitorem JAK.<ref name=":1" /> Problém během této terapie představuje tvorba protilátek proti těmto biologickým lékům, které mají pravděpodobně na svědomí snížení účinnosti terapie a některé vedlejší účinky. Tvorbu těchto protilátek snižuje současné užívání methotrexátu.<ref>{{Citace periodika
| příjmení = Anderson
| jméno = Jaclyn
Řádek 684 ⟶ 972:
| datum přístupu = 2018-02-10
}}</ref>
===== '''Inhibitory TNF''' =====
Prozatím schválené léky jsou uvedeny níže. Přestože všechny neutralizuji TNF-α, což je cytokin důležitý v patogenezi RA, nejsou identické, protože se odlišují svou molekulární strukturou.
** '''Certulizumab pego'''l - Fab fragment protilátky konjugovaný s molekulou polyethylenglykolu.
** '''Etanercept''' - Fúzní protein receptoru pro TNF a Fc části IgG1.
** '''Golimumab''' - [[Monoklonální protilátka]] proti TNF-α.
===== '''Inhibitory receptoru pro IL-6''' ===== * '''Tocilizumab''' (Actemra) Humanizovaná monoklonální IgG1 protilátka proti receptoru pro IL-6, která se užívá pro léčbu středně těžké až těžké formy RA, a to u dospělých, u kterých selhala předchozí léčba inhibitory TNF.<ref>{{Citace periodika | příjmení = Thompson
| jméno = Cheryl A.
Řádek 708 ⟶ 1 000:
| datum přístupu = 2018-02-10
}}</ref>
Monoklonální IgG1 protilátka blokující jak rozpustný, tak transmembránový receptor pro IL-6.<ref>{{Citace periodika | příjmení = Boyapati
| jméno = Anita
Řádek 725 ⟶ 1 018:
| datum přístupu = 2018-02-10
}}</ref>
===== '''Blokátory kostimulace T lymfocytů''' =====
* '''Abatacept'''
Abatacept je rozpustný rekombinantní fúzní protein, který se skládá z extracelulární domény lidského cytotoxického T-lymfocytárního antigenu (CTLA-4) a Fc části lidského IgG1. Snižuje aktivitu imunitního systému tím, že blokuje kostimulační děje mezi imunokompetentními buňkami, konkrétně mezi [[Antigen prezentující buňka|APC]] a [[T-lymfocyt|T lymfocyty]], a tím zabraňuje aktivaci a proliferaci T lymfocytů a rozvoji imunitní reakce. Do kostimulace jsou zapojeny CD80/CD86 na APC a CD28 na T lymfocytech. Abatacept se váže na CD80/CD86 na APC, čímž zabraňuje kostimulaci T lymfocytů, a tedy jejich aktivaci. Také ovlivňuje expresi adhezivních molekul na monocytech, čímž snižuje jejich migraci do synovie a zvyšuje tedy jejich množství v krvi.<ref>{{Citace periodika
| příjmení = Bonelli
| jméno = M.
Řádek 782 ⟶ 1 076:
| datum přístupu = 2018-02-10
}}</ref>
===== '''Depleční terapie proti B lymfocytům''' =====
* '''Rituximab'''
Rituximab je chimérická monoklonální protilátka vyrobená pomocí [[Genetické inženýrství|genetického inženýrství]], jejíž jedna část je myší a druhá lidská. Váže CD20 na povrchu [[B-lymfocyt|B lymfocytů]]. CD20 je ideální cíl pro depleční terapii, protože je exprimován na povrchu B lymfocytů, ale ne na povrchu kmenových a plazmatických buněk, takže hladiny IgG, IgM a IgA zůstanou v normálním rozmezí. Rituximab redukuje počet B lymfocytů jejich lýzou na základě cytotoxicity závislé na [[Komplement (biologie)|komplementu]], na základě cytotoxicity buněčně zprostředkované, nebo na základě signálem zprostředkované [[Apoptóza|apoptózy]].<ref>{{Citace periodika
| příjmení = Cohen
| jméno = Stanley B.
Řádek 821 ⟶ 1 116:
| url = http://www.bloodjournal.org/content/83/2/435
| datum přístupu = 2018-02-10
}}</ref>
==== '''"Biosimilární" léky''' ====
Protože jsou biologické léky velmi drahé, ne všichni pacienti mohou tuto terapii podstoupit. Pro řadu z nich představují naději tzv. biosimilární léky, které jsou odvozeny od původních biologických léků, což je umožněno vypršením jejich patentu. Jelikož mají biologické léky poměrně složitou strukturu a jsou vytvářeny živými organismy, jejich jednotlivé vyrobené várky se mohou lišit. Proto není možné vytvořit naprosto identické molekuly nebo generické léky.<ref>{{Citace elektronického periodika
| titul = Redirecting
| periodikum = linkinghub.elsevier.com
Řádek 852 ⟶ 1 148:
| datum přístupu =
}}</ref>
==== '''Inhibitory JAK kináz''' ====
Inhibitory JAK kináz jsou malé cílené syntetické léky, které mohou vstoupit do buňky a regulovat v ní intracelulární přenosy signálu. Patří k nim baricitinib a tofacitinib<ref name=":2" />
* '''Baricitinib''' (komerční název Olumiant)
Baricitinib je selektivní inhibitor JAK1 a JAK2.<ref>{{Citace periodika
| příjmení = Fridman
| jméno = Jordan S.
Řádek 902 ⟶ 1 200:
| datum přístupu =
}}</ref>
| příjmení = Changelian
| jméno = Paul S.
Řádek 935 ⟶ 1 233:
| url = https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673614621139
| datum přístupu = 2018-02-10
}}</ref> V březnu 2017 byl pod komerčním názvem Xeljanz schválen i v Evropské unii pro léčbu RA.
== Výzkum nových léků ==
I přes pokrok v léčbě zavedením biologických a cílených syntetických léků během posledních let stále řada pacientů nevykazuje dostatečnou odpověď na tyto terapie, nebo je postihnou závažné vedlejší účinky. Z těchto důvodu je stále třeba vyvíjet nové léky, z nichž jsou některé uvedeny níže.
'''Hybridy nesteroidních protizánětlivých léků a inhibitorů karbonické anhydrázy'''
Tyto hybridy, hlavně tedy hybrid s [[Ibuprofen|ibuprofenem]], zatím ukázaly na krysím modelu svůj potenciál zmírňovat příznaky RA, například bolest.<ref>{{Citace periodika
| příjmení = Bua
| jméno = Silvia
Řádek 958 ⟶ 1 258:
| datum přístupu = 2018-02-10
}}</ref>
'''Decernotinib'''
Selektivní inhibitor JAK3, který je současně zkoumám v klinických studiích.<ref>{{Citace periodika
| příjmení = Genovese
| jméno = Mark C.
Řádek 978 ⟶ 1 280:
| datum přístupu = 2018-02-10
}}</ref>
'''Filgotinib'''
Selektivní JAK1 inhibitor testován v klinických studií kromě RA také při léčbě [[Crohnova nemoc|Crohnovy choroby]].<ref>{{Citace periodika
| titul = Clinical remission in patients with moderate-to-severe Crohn's disease treated with filgotinib (the FITZROY study): results from a phase 2, double-blind, randomised, placebo-controlled trial
| periodikum = The Lancet
Řádek 992 ⟶ 1 296:
| datum přístupu = 2018-02-10
}}</ref>
'''Clazakizumab'''
Je to humanizovaná monoklonální protilátka,<ref>{{Citace elektronického periodika
| titul = Redirecting
| periodikum = linkinghub.elsevier.com
Řádek 1 017 ⟶ 1 323:
| datum přístupu = 2018-02-10
}}</ref>
'''Olokizumab'''
Olokizumab je humanizovaná monoklonální protilátka, která váže cytokin IL-6 a tím snižuje jeho hladinu v krvi.<ref>{{Citace periodika
| příjmení = Genovese
| jméno = Mark C.
Řádek 1 039 ⟶ 1 347:
| datum přístupu = 2018-02-10
}}</ref>
'''Mavrilimumab'''
Mavrilimumab je monoklonální protilátka, která blokuje receptor pro GM-CSF. Je podáván subkutánně a je to první biologický lék, který byl klinicky testován za účelem inhibice této dráhy. V prozatím provedených klinických studiích ukázal slibné výsledky při snížení aktivity RA, nicméně je třeba provést studie další a jeho účinek potvrdit.<ref>{{Citace periodika
| příjmení = Burmester
| jméno = Gerd R.
Řádek 1 061 ⟶ 1 371:
| datum přístupu = 2018-02-10
}}</ref>
'''MOR103'''
MOR103 je monoklonální protilátka proti GM-CSF (neváže receptor pro GM-CSF jako mavrilumab, ale váže přímo GM-CSF).<ref>{{Citace periodika
| příjmení = Behrens
| jméno = Frank
Řádek 1 083 ⟶ 1 395:
| datum přístupu = 2018-02-10
}}</ref>
'''Bispecifické protilátky'''
Další novou slibnou možností léčby jsou bispecifické protilátky, které představují možnost inhibice 2 signálních drah pomocí jedné molekuly. Tato metoda by mohla být přínosná pro pacienty, kterým dostatečně nezabrala léčba, která inhibovala jeden cytokin, nebo u kterých postupem času došlo ke snížení účinnosti této léčby.
Příkladem je bispecifická protilátka, která inhibuje '''IL-17 a TNF-α'''. Je založena na zjištění, že kombinovaná inhibice IL-17 a TNF-α je účinnější, má protizánětlivý účinek a obnovuje hemostázu kostí, která je narušena při RA.<ref>{{Citace periodika
| příjmení = Fischer
| jméno = Jens A. A.
Řádek 1 103 ⟶ 1 418:
| url = http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.38896/abstract
| datum přístupu = 2018-02-10
}}</ref>
Další zkoumaná bispecifická protilátka inhibuje '''IL-1β a IL-17A'''. Prozatím prokázala schopnost zabraňovat destrukci chrupavky u myší a také dokázala zabránit rozšíření Th17 lymfocytů. U synoviálních fibroblastů prokázala schopnost snížit produkci IL-6.<ref>{{Citace elektronického periodika
| titul = Redirecting
| periodikum = linkinghub.elsevier.com
| url = http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S075333221632193X
| datum přístupu = 2018-02-10
}}</ref>
== Lázně ==
| |||