KLM: Porovnání verzí

Odebráno 20 599 bajtů ,  před 5 lety
smazána hromada textu zkopírovaná z článku Letecké neštěstí na Tenerife 1977, zbytečná duplikace obsahu, stačil by odkaz na článek
(smazána hromada textu zkopírovaná z článku Letecké neštěstí na Tenerife 1977, zbytečná duplikace obsahu, stačil by odkaz na článek)
 
V [[duben|dubnu]] [[2014]] byl průměrný věk flotily 9 let.
 
== Srážka století ==
'''Letecké neštěstí na ostrově Tenerife''' se událo 27. března 1977 v podvečer uprostřed vzletové a přistávací dráhy na bývalém vojenském letišti Los Rodeos v horách na ostrově Tenerife. Vinou celé řady nešťastných náhod, nedorozumění a neukázněnosti pilotů zemřelo 583 lidí. Šlo o '''největší leteckou katastrofu v dějinách''', nepočítáme-li teroristické útoky 11. září 2001. Letoun Boeing 747-206B „Rijn“ nizozemské společnosti KLM (235 cestujících, 14 členů posádky) na pravidelné lince letěl z Amsterdamu též na letiště v Las Palmas. V Las Palmas měl natankovat, nabrat cestující vracející se z dovolené a odletět zpět do Amsterdamu. Z Amsterdamu v něm cestovalo 235 cestujících, většinou mladých rodin se dětmi, a 14 členů posádky. Letadlo pilotoval kapitán Jacob Veldhuyzen van Zanten, tehdy jeden z nejlepších pilotů společnosti, letecký instruktor a tvář reklamní kampaně KLM. Letáky s jeho fotografií se nacházely mezi propagačními materiály pro cestující. Kopilotem byl dvaatřicetiletý Klaas Meurs, který se pro létání se 747 kvalifikoval teprve dva měsíce předtím. Palubním inženýrem letadla KLM byl Willem Schreuder.
 
=== DOTANKOVÁNÍ NÁDRŽÍ KTERÉ ČÁSTEČNĚ ZPŮSOBILO SRÁŽKU ===
Posádku Boeingu KLM navíc tlačil čas, protože podle nových předpisů
KLM, které stanovovaly posádkám maximální počet hodin bez odpočinku, by v
<nowiki> </nowiki>případě velkého zpoždění musel být let odložen, dokud nedorazí z
Nizozemí čerstvá posádka. Bylo by potřeba zajistit cestujícím a posádce
přenocování v hotelu. To by stálo hodně peněz a navíc přivodilo
komplikace a další zpoždění. Kapitána Veldhuyzena van Zantena to jako
pilota zajímat nemuselo, jako vedoucího leteckého instruktora a tedy
člena managementu firmy KLM mu to ale dělalo starosti. Jako pilot byl
ovšem zodpovědný za případné překročení této doby během letu a celé
posádce by hrozil trestní postih.
 
Veldhuyzen van Zanten si byl vědom, že pokud odstartuje do 18:00,
stihne se dostat zpět do Amsterdamu bez problémů. Rozhodl se tedy nechat
<nowiki> </nowiki>dotankovat poloprázdné nádrže a minimalizovat tak dobu strávenou na
letišti Las Palmas na cca dvacet minut, než se vymění cestující a
přeloží zavazadla. S tankováním by totiž zpoždění vzrostlo o další
hodinu.
 
=== NEHODA ===
Zatímco letadlo KLM pojíždělo po runwayi na její druhý konec poměrně
rychle, letadlo Pan Am muselo asi v polovině dráhy zpomalit. Posádka
dobře věděla, že musí runway opustit, uvolnit ji pro start letounu KLM a
<nowiki> </nowiki>dojet na druhý konec runwaye po volné části pojezdové dráhy. Kapitán
Pan Am Victor Grubbs tedy požádal řídící věž o informaci, kterou
spojovací drahou má runway opustit. Z věže dostal informaci, že to má
být v pořadí třetí dráha (dráhy tehdy nebyly označeny, proto dispečeři
nepoužili jejich názvy). Posádka začala v houstnoucí mlze počítat
spojovací dráhy, ale malá viditelnost je neumožňovala rozeznat na
dostatečnou vzdálenost a kapitán tedy postupně snížil rychlost stroje
téměř na rychlost chůze. Boeing se v tu chvíli pohyboval jen tak pomalu,
<nowiki> </nowiki>jak to dovoloval velmi omezený výhled z výšky deseti metrů na dráhu
přímo před kabinu stroje, kde se pilot spolu s kopilotem snažili
rozeznat správnou odbočku.
 
Když ji našli, zjistili, že jde o spojku, která nevybíhá z runwaye
kolmo, ale pod úhlem 135 stupňů. Do takové dráhy nebyl obrovský Boeing
schopen bezpečně odbočit. Kopilot však na nákresu letiště viděl, že jen
200 metrů odtud je spojka C4, která je se sklonem 45° pro Boeing zcela
ideální. Při následné rádiové komunikaci se kapitán snažil ověřit, jak
to dispečeři s „třetím“ výjezdem mysleli, nedostali ale jasnou odpověď.
 
Bylo logičtější použít spojku C4, protože by zavedla letoun na ten
konec runwaye, ze kterého měl odletět letoun KLM, a ne na druhou stranu,
<nowiki> </nowiki>odkud obě letadla po runwayi přejížděla. Boeing Pan Am se tedy velmi
pomalu sunul o dalších 200 metrů dále.
 
V tu chvíli letoun KLM dojel ke konci runwaye, otočil se o 180° a
vyčkával. Šlo o poměrně neobvyklý a vzhledem k velikosti letadla složitý
<nowiki> </nowiki>manévr. Momentální viditelnost na letišti klesla k hodnotě 800 metrů.
Ta byla na tomto letišti podle tehdy platných pokynů hranicí, pod kterou
<nowiki> </nowiki>musel být provoz na letišti zcela zastaven. Piloti KLM slyšeli ve
sluchátkách opakované dotazy letounu PanAm na spojovací dráhu, ale v
mlze jej před sebou nemohli vidět. Letiště tehdy nedisponovalo pozemním
radarem, takže dispečeři v mlze nedohlédli na runway, kde měli dvě velká
<nowiki> </nowiki>jumba a pravděpodobně proti sobě. Nemohli si to ale nijak ověřit,
protože ani dalekohledem se jim nepovedlo dohlédnout na runway a letadlo
<nowiki> </nowiki>PanAm stále nehlásilo vjezd na spojovací dráhu ani přejezd kolem
odbočky C3.
 
=== KLM Startování bez povolení ===
Kapitán letounu KLM si uvědomoval, že provoz na letišti může být
kvůli špatné viditelnosti každou chvíli zastaven, a připravil letadlo ke
<nowiki> </nowiki>startu. Zavolal řídící věž o povolení ke startu, což je povinností
kopilota. Na žádost po zapnutí navigačních světel v ose dráhy se
dozvěděl, že jsou mimo provoz. První důstojník znovu požádal věž o
povolení k letu a dostal povolení ATC, tedy povolenou letovou dráhu po
startu. To nedovoluje start samotný, po jeho obdržení ale lze očekávat
povolení ke startu každou sekundou. Stejným způsobem jako letadla PanAmu
<nowiki> </nowiki>a KLM totiž předtím přejely na druhý konec dráhy a odstartovaly dva
menší Boeingy.
 
V tu chvíli se pilot Boeingu KLM dopustil jedné z nejzákladnějších
chyb, jaké může pilot jakéhokoliv letadla udělat. Komunikace mezi prvním
<nowiki> </nowiki>důstojníkem a dispečerem ohledně startu letadla byla nejasná a
nestandardní, přesto kapitán Veldhuyzen van Zanten místo dalšího dotazu
bez váhání odbrzdil podvozek a zatáhl za páky motorů. Palubní inženýr,
který rovněž poslouchal příjem z věže, nejistě upozornil na fakt, že
letadlo PanAm možná ještě neopustilo runway, oba piloti si ale byli
jistí opakem.
 
Situace krátce před střetem
 
V ten okamžik se obě letadla nacházela asi 1000 metrů od sebe.
Posádka Boeingu Pan Am již našla spojku C4 a pomalu na runwayi otočila
letadlo vlevo se záměrem runway uvolnit. K dokončení celého manévru jí
zbývalo asi 30 sekund. Kopilot si náhle všiml, že mlhu po jeho pravé
ruce prořízla přistávací světla Boeingu KLM a po chvíli zjasněla. Asi
devět sekund před srážkou bylo jasné, že letoun KLM skutečně odstartoval
<nowiki> </nowiki>bez povolení. Kapitán Grubbs okamžitě zatáhl za páky motorů a vybudil
je k maximálnímu tahu. Tato rychlá reakce pravděpodobně zachránila život
<nowiki> </nowiki>posádce a cestujícím v přední části letadla.
 
Asi dvě sekundy před nárazem letadlo KLM nabralo rychlost nutnou ke
vzletu (cca 300 km/h). Kopilot Meurs, který sledoval rychloměr, to
oznámil kapitánovi. Přibližně v tentýž okamžik před sebou kapitán
Veldhuyzen van Zanten uviděl obrys Boeingu Pan Am. Bylo mu jasné, že se
blíží katastrofa. Letadla byla v tu chvíli od sebe 300 až 500 metrů.
Zabrzdit nemohl a jediná možnost, jak se vyhnout srážce, bylo zvednout
letadlo do vzduchu a překážku nadletět. Zvedl přední podvozek natolik,
že ocas letadla se odíral o plochu a odlétaly od něj jiskry.
 
=== SRÁŽKA ===
Ačkoliv se pilot KLM snažil svůj startující stroj donutit k maximálnímu
výkonu a k odlepení od země co nejdříve, na odvrácení tragédie to
nestačilo. Letoun, zatížený plně natankovanými nádržemi, se sice vznesl,
<nowiki> </nowiki>ale podvozkem a motory pověšenými pod křídly odtrhl horní část trupu
amerického letadla. Samo těžce poškozené a neovladatelné letadlo KLM
dopadlo o 150 metrů dále na runway, explodovalo, dalších 300 metrů
klouzalo po dráze a přitom se pootočilo o 90°. Výbuch palivových nádrží
okamžitě zabil všechny na palubě letounu KLM.
 
=== ZÁCHRANA ===
Mlha přenesla zvuky exploze až na věž, ve které až nyní zjistili, že
něco není v pořádku. Neviděli, co se děje, ale okamžitě na místo
povolali záchranáře. Vzhledem k událostem na letišti Las Palmas se
nejprve domnívali, že u palivových nádrží vybouchla bomba. Nemohli se
však spojit ani s jedním z obou letadel na runwayi. Informaci o tom, že
na runwayi něco hoří, dostali paradoxně od jiného malého letadla, které v
<nowiki> </nowiki>ten okamžik kroužilo na vyčkávacím okruhu a čekalo na povolení k
přistání. Jeho osádka v mlze viděla stoupající kouř a v mezeře mezi
mraky zahlédla i plameny.
 
Záchranná vozidla z letiště, nedostatečně vybavená pro případ větší
nehody, se k hořícímu letadlu KLM dostala se zpožděním, protože musela
prokličkovat mezi parkujícími letadly. Letadlo bylo zcela v plamenech,
podle svědků z něj byla vidět jen zadní část ocasu a kormidlo. Nikdo z
hasičů a zasahujících lékařů v tu chvíli netušil, že se o 450 metrů dále
<nowiki> </nowiki>v husté mlze nachází další letadlo, které je zničené jen částečně a ve
kterém zůstalo uvězněno mnoho zraněných cestujících.
 
Poté, co hasiči zčásti uhasili hořící letadlo KLM, se několik vozidel
<nowiki> </nowiki>vydalo k druhému zdroji kouře, který považovali na část letadla KLM,
ale zjistili, že jde o další velký hořící Boeing. Všechny záchranné týmy
<nowiki> </nowiki>se poté přesunuly k němu, protože na letadle KLM už nebylo co
zachraňovat. Podle svědků dorazila pomoc až po několika desítkách minut,
<nowiki> </nowiki>když už letadlo zcela shořelo a pro cestující, kteří přežili náraz a
nedostali se z letadla ven, už bylo pozdě.
 
Vedení letiště po zjištění rozsahu katastrofy vzhledem k
nedostatečnému počtu sanitek otevřelo obvodové brány a požádalo o pomoc
všechny z okolí, kteří mají doma auto. Zraněné cestující z amerického
letadla odvozili do nemocnice místní lidé a taxikáři.
 
=== NÁSLEDKY ===
Ze startujícího letadla KLM nepřežil nikdo, všech 248 lidí na palubě
zahynulo při výbuchu palivových nádrží po srážce. Z cestujících přežila
pouze průvodkyně, Robina van Lanschot, která se rozhodla po přistání
vystoupit z letadla a navštívit svého přítele v Santa Cruz.
 
Nizozemská vyšetřovací komise se v závěrečné zprávě zdráhala označit
jako viníka kapitána Veldhuyzena van Zantena a posádku letounu KLM a
poukazovala na nejasnosti v postupu dispečerů a vybočení letounu PanAmu z
<nowiki> </nowiki>příkázané trasy. Naopak společnost KLM okamžitě převzala zodpovědnost
za nehodu, jako jedna z prvních leteckých společností vůbec obvinila z
chyby vlastního pilota a v souladu s mezinárodními ustanoveními
pozůstalým vyplatila odškodnění mezi 58 000 a 600 000 USD. Odškodné se
odvíjelo dle situace pozůstalých (nejvyšší odškodné získaly dvě děti,
které přišly o oba rodiče). KLM rovněž všem rodinám poradila kontaktovat
<nowiki> </nowiki>právníka a nabídla, že zaplatí případné výdaje. Nikdo z pozůstalých si
na postup společnosti nestěžoval.
 
=== VYŠETŘOVÁNÍ ===
Letecká společnost KLM se marně pokoušela kontaktovat kapitána
Veldhuyzena van Zantena, který poslední měsíce trénoval piloty Boeingů
747 a měl být poslán na místo nehody jakožto jeden z expertů, než se
zjistilo, že byl účastníkem nehody. Během vyšetřování vyšlo najevo, že
kopilot Klaas Meurs získal kvalifikaci pro létání s Boeingem 747 dva
měsíce před nehodou právě od kapitána van Zantena. Objevily se proto
spekulace, že se neodvážil zasáhnout, ačkoliv se kapitán před startem
choval nestandardně.
 
Srážce obou obřích letadel na runway předcházela série náhod, vlivů,
rozhodnutí a tehdy (v některých případech i dnes) poměrně běžných
incidentů. V podstatě stačilo, aby jediný z těchto vlivů neexistoval
nebo se náhoda přiklonila na jinou stranu a k tragédii by nedošlo.
 
Naprosto zásadní vliv na událost mělo rozhodnutí kapitána osádky
letadla společnosti KLM Veldhuyzena van Zantena odstartovat bez povolení
<nowiki> </nowiki>z řídící věže. Pokud by jednal podle předpisů, řetězec tragických náhod
<nowiki> </nowiki>by těsně před jejich vyvrcholením zastavil.
 
Dalším kritickým činitelem bylo náhlé zhoršení počasí a viditelnosti,
<nowiki> </nowiki>které zapříčinilo, že dispečeři v řídící věži ani posádky obou letadel
na sebe navzájem nemohli vidět.
 
Třetím důležitým faktorem bylo simultánní vysílání řídící věže a
letadla PanAm. Letiště Los Rodeos tehdy používalo pouze jednu frekvenci
pro komunikaci se všemi letadly. V jednu chvíli mohl mluvit pouze jeden a
<nowiki> </nowiki>pokud chtěl někdo promluvit, musel počkat na konec předchozího
vysílání. Pokud na stejné frekvenci promluví více lidí, dojde k
interferenci, která se projeví pískavým zvukem. Ve chvíli, kdy kopilot
KLM ohlásil řídící věži přípravu ke vzletu, odpověděl dispečer „OK“,
poté se odmlčel a kopilot PanAmu se domníval, že jde o konec vysílání a
oznámil, že jeho letadlo stále popojíždí po ploše. Dispečer ale v tutéž
chvíli do vysílačky řekl posádce KLM další instrukce. Posádka KLM
slyšela pouze „OK“ a poté dlouhé pískání. Nevěnovala tomu zvýšenou
pozornost, protože šumy ve vysílání nejsou na větších letištích nic
neobvyklého a pravděpodobnost překrytí dvou důležitých hlášení je podle
expertů prakticky mizivá.
 
Samotná komunikace mezi kopilotem KLM a řídící věží byla nestandardní
<nowiki> </nowiki>a vyústila v jedno z mnoha osudných nedorozumění mezi řídící věží a
posádkami obou letadel. Dispečeři se tak domnívali, že nizozemské
letadlo čeká na povolení ke startu, zatímco piloti KLM se domnívali, že
mohou odstartovat. Slyšeli sice ve vysílačce dispečera mluvit s druhým
letadlem, ale dispečer nešťastnou náhodou použil poprvé a naposled
volací znak PA1736 místo Clipper 1736, který používal celou dobu
předtím. Zde se pravděpodobně uplatnil tzv. filter-efekt, kdy oba piloti
<nowiki> </nowiki>KLM vnímali pouze ty přenosy, které se týkaly jich samotných. Palubní
inženýr měl „otevřenější filtr“ a zaznamenal komunikaci ohledně opuštění
<nowiki> </nowiki>runwaye, nebyl si ale příliš jistý (jako inženýr se vždy soustředil jen
<nowiki> </nowiki>na svou vlastní práci a ne tolik na příjem z věže), zda správně rozuměl
<nowiki> </nowiki>a kapitán Veldhuyzen van Zanten (a pravděpodobně i kopilot) ho naopak s
<nowiki> </nowiki>jistotou ujistil o opaku.
 
Iracionální chování kapitána Veldhuyzena van Zantena, který
nepotvrdil instrukce z řídící věže, začal se připravovat ke startu bez
povolení ATC (tedy bez informace, kam má letět) a odstartoval bez
jasného povolení ke startu, kromě filter efektu můžou vysvětlit také
obavy z komplikací v případě uzavření letiště kvůli špatnému počasí a
tzv. tréninkový syndrom. Posledních šest let trávil mnohem více času v
simulátorech tréninkem nových pilotů než samotným létáním, létal v
průměru 20 hodin měsíčně a posledních 12 týdnů před tragédií nelétal
vůbec. Patrně proto odvykl méně obvyklým reálným situacím a když se
přidala únava po dlouhém čekání a stres, je možné, že ztrácel schopnosti
<nowiki> </nowiki>rozlišit reálnou situaci na letišti a nereálnou v simulátoru. Na
neobvyklý manévr, tzv. backtaxi, tedy přejezd na druhý konec runwaye a
složité otočení velkého letadla na místě, a poté na přípravy ke startu a
<nowiki> </nowiki>start samotný se musel velmi soustředit.
 
V kokpitu letounu PanAm mezitím panovaly nejasnosti ohledně opuštění
vzletové dráhy. Ani po několika opakovaných dotazech si piloti nebyli
jistí, zda je myšlena dráha C3 nebo C4. Kopilot PanAmu Robert Bragg
později vypověděl, že si byl jist, že ve chvíli, kdy dostali instrukci
„opustit runway třetím výjezdem nalevo“, už minuli odbočku na dráhu C1.
Podle záznamů z černých skříněk v tu chvíli ale byl výjezd C1 ještě před
<nowiki> </nowiki>nimi. Výjezd C1 byl ale momentálně nepoužitelný, protože na druhé
straně parkoval letoun Sabena. Použít výjezd C3 ale bylo pro velký 747
neproveditelné a navíc by letadlo zavedl zpět tam, odkud původně vyjelo
na dráhu. Logičtější bylo použít výjezd C4, který se podle mapy nacházel
<nowiki> </nowiki>o 200 metrů dále, a dojet po pojezdové dráze na druhý konec runwaye, ze
<nowiki> </nowiki>kterého měly oba letouny odstartovat. Patrně proto kopilot neohlásil
řídící věži, že letoun PanAm minul odbočku C3 a pokračuje k odbočce C4.
Došlo tak k incidentu zvanému „runway incursion“ (obvykle označuje
chybný vjezd letadla na runway, v tomto případě šlo o setrvání na
runwayi). K těm dochází na letištích dodnes a staly se příčinou několika
<nowiki> </nowiki>dalších nehod. V tomto případě ale chybné odbočení letadla PanAm mělo
na nehodu jen nepřímý vliv.
 
Další nepřímou příčinou bylo rozhodnutí kapitána van Zantena
dotankovat ještě na Los Rodeos nádrže. To zdrželo start obou letadel o
více než půl hodiny, během které se začal zhoršovat viditelnost na
letišti, a navíc přidalo k váze letounu KLM dalších 40 tun. Vzlétnout s
takto velkým letadlem, navíc zatíženým plnými nádržemi, tak bylo velmi
obtížné. Kvůli velkému množství paliva pak exploze nádrží okamžitě
zabila všechny na palubě.
 
=== Záznam z černých skříněk ===
Toto je překlad oficiálního přepisu záznamů z černých skříněk obou
letadel. Komunikace vysílačkou s dispečerem je vyznačena tučně.
{|
 
|17:05:53
|dispečer Tenerife vydává ATC povolení pro KLM
|'''... po vzletu obrátka vpravo, dále kurzem 040 než se dostanete na kurs 335 VOR Las Palmas.'''
 
|-
|17:06:07.39
|KLM (kapitán)
|Jo!
 
|-
|17:06:09.0
|KLM (2. pilot)
|'''Rozumím pane, (opakuje pokyny) a chystáme se ke startu.'''
 
|-
|17:06:12.0
|KLM (kapitán)
|Jdeme na to.
 
|-
|17:06:20.08
|dispečer Tenerife
|'''OK. Připravte se ke vzletu. Dám vám pokyn.'''
 
|-
|17:06:20.3
|PanAm (2. pilot)
|'''Stále ještě pojíždíme po ranveji, Clipper 1736.'''
 
|-
|17:06:19.39-17:06:23.19
|''Předchozí dvě relace zazněly současně a v kokpitu KLM zněly jen jako "OK" a šum''
 
|-
|17:06:25.6
|dispečer Tenerife
|'''Rozumím, Papa Alfa 1736, potvrďte jakmile opustíte plochu.'''
 
|-
|17:06:29.6
|PanAm (2. pilot)
|'''ОК, potvrdím, jakmile ji opustíme.'''
 
|-
|17:06:31.93
|dispečer Tenerife
|Děkuji.
 
|-
|17:06:32.1
|PanAm (kapitán)
|Vypadněme odsud...
 
|-
|17:06:32.43
|KLM (palubní inženýr)
|Takže ještě nevypadli?
 
|-
|17:06:34.1
|KLM (kapitán)
|Co říkáš?
 
|-
|17:06:34.1
|KLM (?)
|Jo.
 
|-
|17:06:34.7
|KLM (palubní inženýr)
|Už ten PanАm opustil plochu?
 
|-
|17:06:34.9
|PanAm (2. pilot)
|Je pěkně nedočkavý, co...
 
|-
|17:06:35.7
|KLM (kapitán)
|Jasně.
 
|-
|17:06:36.2
|PanAm (palubní inženýr)
|Napřed nás hodinu a půl zdrží a teď nás bude honit.
 
|-
|17:06:38.4
|PanAm (2. pilot)
|Jo...
 
|-
|17:06:39.8
|PanAm (palubní inženýr)
|Ten má naspěch...
 
|-
|17:06:40.0
|''Kapitán PanAm vidí na vzdálenost cca 700 metrů přibližující se světla Boingu KLM''
 
|-
|17:06:41
|PanAm (kapitán)
|Přibližuje se! Sleduj! Ten idiot jede na nás!
 
|-
|17:06:41
|PanAm (2. pilot)
|Jeď pryč! Jeď! Jeď!
 
|-
|17:06.43.49
|KLM (2. pilot)
|V jedna. *)
 
|-
|17:06:44
|''KLM zvedá přední podvozek, letadla se dostala na dohled''
 
|-
|17:06:47.44
|KLM (kapitán)
|(výkřik)
 
|-
|17:06:50.0
|'''zvuk kolize'''
 
|}
<nowiki>*</nowiki>) 300 km/h
 
== Destinace ==